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    体育彩票江苏7位数规则:输尿管软镜与经皮肾镜治疗肾结石的对比研究_图文

    江苏七位体彩开奖结果 www.jwbw.net 学校代码:10184 分 类 号:R692.4

    医学 硕士学位 论文

    输尿管软镜与经皮肾镜 治疗肾结石的对比研究
    Comparative study of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy for renal calculi

    徐 华 外科学(泌尿外科) 延 边 大 学

    -1-

    分类号:R692.4 U D C: 617

    密级:无 学号:2011010685

    延边大学硕士学位论文
    输尿管软镜与经皮肾镜 治疗肾结石的对比研究

    研 培 学 研

    究 养 科 究

    生 姓 单 专 方

    名 位 业 向

    徐华 延 边 大 学 高建邦 教授 外科学(泌尿外科) 肾结石治疗 2014 年 4 月 18 日

    指导教师姓名、职称

    论 文 提 交 日 期

    本论文已达到医学硕士学位论文要求
    -2-

    答辩委员会主席 答辩委员会委员 答辩委员会委员

    (?。?(?。?(?。?br />
    延 边 大 学 2014 年 4 月 18 日

    -3-

    学位论文独创性声明
    本人郑重声明:所呈交的学位论文系本人在导师指导下独立完成的研究成 果。尽我所知,除了文中特别加以标记和致谢的部分外,论文中不包含其他人已 经发表或撰写过的研究成果, 也不包含本人为获得任何教育机构的学位或学历而 使用过的材料。 与我一同工作的同事对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了 明确的说明并表示谢意。 本人如违反上述声明,愿意承担由此引发的一切责任和后果。

    研究生签名:

    日期:







    学位论文使用授权声明
    本人在导师指导下所完成的学位论文,学校有权保存其电子和纸制文档,可 以借阅或上网公布本学位论文的全部或部分内容, 可以向有关部门或机构送交并 授权其保存、借阅或上网公布本学位论文的全部或部分内容。对于保密论文,按 保密的有关规定和程序处理。 本学位论文属于: 1. 保密 ?,在 年解密后适用于本声明;2.不保密 导师签名: 日期: ?。 年 月 日

    研究生签名:

    -4-





    目的:比较输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的疗效和安全性。 方法:2012年3月~2013年12月手术治疗的89例肾结石患者,其中37例采用组合 式输尿管软镜钬激光碎石术治疗(URL组),52例采用经皮肾镜超声联合 气压弹道碎石术治疗(PCNL组),比较两组的手术并发症和结石取净率。 结果:URL组手术时间35~175min,平均58min;术后血红蛋白损失量为0~6g/L, 平均2g/L;术后4例出现轻度贫血、3例出现发热,并发症发生率为18.9% (7/37);手术成功率94.6%(35/37);结石取净率为85.7%(30/35)。 PCNL组手术时间30~86min,平均46min; 术后血红蛋白损失量为4~36g/L, 平均14g/L;术后21例出现轻度贫血、3例出现中度贫血进行输血治疗,其 中1例行超选择性肾动脉栓塞术, 术后4例出现发热, 并发症发生率为53.8% (28/52);手术成功率94.2%(49/52);结石取净率为91.8%(45/49)。 结论:PCNL治疗肾结石具有损伤小、并发症少、疗效确切等优点,但PCNL对肾实 质有一定损伤,可能导致大出血,需输血治疗,甚至行超选择性肾动脉栓 塞术。URL治疗肾结石则损伤更小、并发症更少,接近无创,而且疗效确 切,特别在治疗肾结石合并脊柱侧弯等复杂性肾结石时具有独特的优势。 关键词:输尿管软镜;经皮肾镜;肾结石

    -I-

    Abstract

    Objective:To compare the efficacy and safety of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy for renal calculi. Methods:From March 2012 to December 2013,89 patients with renal calcul underwent operation,37 patients were performed modular flexible ureteroscopy combined with holmiun laser lithotripsy (URL group),52 patients were performed percutaneous nephrolithotripsy ultrasound combined with pneumatic lithotripsy (PCNL group) .The postoperative mortality and calculi-free rate between both groups were compared. Results:The operation time of URL group was 35~175min,and average time was 58 minutes.The amount of hemoglobin decrease was 0~6g/L,and average amount was 2g/L.4 patients suffered from mild anemia after the operation,and 3 patients suffered from fever. The complication rate was 18.9%(7/37).Success rate of operation was 94.6%(35/37).The calculi-free rate was 85.7%(30/35).The operation time of PCNL group was 30~86min,and average time was 46 minutes.The amount of hemoglobin decrease was 4~36g/L, and average amount was 14g/L.21 patients suffered from mild anemia after the operation,and 3 patients underwent blood transfusion because of moderate anemia,one of them underwent superselective renal artery embolization.4 patients suffered from fever after the operation. The complication rate was 53.8%(28/52).Success rate of operation was 94.2%(49/52).The calculi-free rate was 91.8%(45/49).

    - II -

    Conclusion:The method of PCNL for renal calculi has the advantages of small damage, few complication and exact efficacy.But PCNL damaged renal parenchyma, would lead to hemorrhage,needed blood transfusion,even needed superselective renal artery embolization.The method of URL for renal calculi has the advantages of smaller damage, less complication, close to noninvasive and exact efficacy.URL has unique advantages for complex renal calculi such as renal calculi complicated with scoliosis. Key Word: flexible ureteroscopy;percutaneous nephrolithotomy;renal calculi

    - III -

    英文缩略词表
    英文缩写 PCNL URL ESWL KUB IVU CTU GFR 英文全称 Percutaneous nephrostolithotomy Flexible ureteroscopic lithotripsy Extracorporeal shock wacw lithotripay Plain film of kidney,urerer and bladder Intravenous urography Computer tomography urography Glomerular filtration rate 中文全称 经皮肾镜碎石术 输尿管软镜碎石术 体外冲击波碎石术 尿路平片 静脉尿路造影 CT 尿路成像 肾小球滤过率

    - IV -





    摘要?????????????????????????????? (Ⅰ) Abstract ???????????????????????????? (Ⅱ) 英文缩略词表?????????????????????????? (Ⅰ) 1 绪论??????????????????????????????(1) 2 资料与方法???????????????????????????(3) 2.1 临床资料??????????????????????????(3) 2.2 仪器设备??????????????????????????(3) 2.3 手术方法??????????????????????????(4) 2.4 资料采集??????????????????????????(4) 2.5 比较指标??????????????????????????(4) 2.6 统计学方法?????????????????????????(4) 3 结果??????????????????????????????(4) 4 讨论??????????????????????????????(5) 5 结论??????????????????????????????(7) 参考文献 ???????????????????????????? (7) 致谢???????????????????????????????(7) 综 述 ?????????????????????? ?????? (7) 参考文献 ???????????????????????????? (7) 附 录 ?????????????????????? ?????? (9) 影像资料?????????????????????????? (10) 发表论文??????????????????????????(18)

    -V-

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    输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的对比研究

    第一章





    肾结石是泌尿外科的常见病之一。据统计[1],肾结石的发病率为5%~15%, 复发率高达50%。早期肾结石可引起尿路梗阻和感染,后期将引起肾功能损害, 危及患者生命。 目前, 国内微创手术治疗肾结石的主要方法是经皮肾镜碎石术(PCNL)。PCNL 是在超声或X线引导下,经皮肾穿刺联合肾镜超声及气压弹道碎石的一种治疗肾 结石的手术方法,具有手术时间短、结石取净率高等优点,但需要建立“经皮通 道”(分别经皮肤、肌肉、肾实质进入肾盂),易出现大出血、感染、尿外渗等 并发症。 近年来,随着腔镜、光学等技术的发展,输尿管软镜碎石术(URL)逐渐应用 于临床肾结石的治疗。URL是利用“自然通道”(分别经尿道、膀胱、输尿管进 入肾盂),联合钬激光治疗肾结石,具有接近“无创”、安全、有效、可重复治 疗等优点,特别在治疗脊柱侧弯合并肾结石、孤立肾合并肾结石、马蹄肾合并肾 结石、肥胖合并肾结石、儿童肾结石、妊娠期肾结石等复杂性肾结石时具有独特 的优势。 在本文中,我们于2012年3月~2013年12月对89例需手术治疗的肾结石患者 分别采用组合式输尿管软镜钬激光碎石术和经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术 进行治疗,比较两组的手术并发症、手术成功率和结石取净率,对比研究PCNL 和URL治疗肾结石的疗效和安全性。

    -6-

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    第二章

    资料与方法

    2.1 临床资料
    2.1.1 一般资料
    本组患者 89 例,男性 54 例,女性 35 例。年龄为 20~79 岁,平均 49 岁。 其中 37 例采用组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗(URL 组),52 例采用经皮 肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗(PCNL 组)。URL 组患者男性 22 例,女性 15 例,年龄 23~79 岁,结石直径 18~36mm;PCNL 组患者男性 32 例,女性 20 例, 年龄 20~73 岁,结石直径 19~47mm。两组资料比较,患者性别、年龄、结石直 径无差异性(详见表 1)。 表1 两组患者术前临床资料比较 性别 年龄(岁) 男 女 22 15 50.7±13.7 32 20 47.4±11.2 2 ? =0.039 t=1.263 p=0.843 p=0.210

    组别 URL 组 PCNL 组 t(?2)值 P 值

    结石直径(mm) 25±4 26±4 t=-1.267 p=0.208

    2.1.2 入选标准
    ①、经 B 超、尿路平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)或 CT 尿路成像(CTU)确诊 为肾结石,包括单发肾结石、多发肾结石、鹿角形肾结石、巨大肾结石,结石直 径>15mm。 ②、心、肺、脑、肾等重要脏器功能基本正常,能耐受麻醉和手术。

    2.1.3 排除标准
    ①、伴有严重心脏疾病和肺功能不全,无法耐受麻醉和手术。 ②、伴有全身出血性疾病,凝血功能异常。

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    ③、未控制的尿路感染、高血压、糖尿病、贫血、发热患者。 ④、伴有肾脏肿瘤或者潜在有肾脏肿瘤患者。

    2.1.4 术前准备
    术前行 B 超、KUB、IVU 或 CTU 以明确诊断。常规进行血常规、尿常规、生 化、出凝血时间、心肺功能等检查排除手术禁忌证,并行中段尿细菌培养及药敏 试验以指导抗生素的使用。若术前检查 IVU 或 CTU 提示输尿管狭窄,则留置输尿 管支架管 1~2 周;若术前化验尿常规提示尿路感染,则行抗感染治疗。

    2.2 仪器设备
    2.2.1 URL 组
    ①、Poly 组合式输尿管软镜:多腔道内窥镜导管的外径 8Fr、工作通道直径 1.2mm、导光通道直径 0.6mm、工作长度 700mm。 ②、爱科凯能 ACU-H2(D-H)型钬激光治疗机:最大功率 80W、最大脉冲能量 3.5J、工作频率 5~40Hz、激光波长 2.1μm、激光脉宽<800μs、瞄准光为绿光、 带 200μm 光纤。 ③、Wolf 输尿管硬镜:直径 8/9.8 Fr、工作长度 430mm。 ④、输尿管导引鞘:直径 14Fr、工作长度 450mm /350mm。 ⑤、其它辅助器材设备:Storz 闭路监视摄像系统及冷光源、输尿管软镜专 用三节臂固定架、液压灌注泵、60ml 注射器、Y 型连接管、斑马导丝、3L 等渗 冲洗液袋、脑外科手术贴膜、6F Bard 输尿管支架管、16F 双腔 Foley 导尿管。

    2.2.2 PCNL 组
    ①、Wolf 经皮肾镜:肾镜外径 20.8Fr、工作通道直径 3.3mm、工作通道直 径 1.2mm、外鞘外径 24Fr、工作长度 224mm。

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    ②、第四代 EMS 超声联合气压弹道碎石清石系统:由主机、Vario 手控器及 探针、Pn3 手控器及探针、结石收集器及连接线、空气压缩机、脚踏开关、台车 组成。 ③、气压弹道碎石系统:由主机、冲击针、手柄、脚踏开关、供气系统组成。 ④、Stortz 膀胱镜:直径 18 Fr、工作长度 302mm。 ⑤、其它辅助器材设备:Bard 球囊扩张导管、Bard 压力泵、液压灌注泵、 筋膜扩张器、斑马导丝、3L 等渗冲洗液袋、脑外科手术贴膜、6F Bard 输尿管支 架管、6F 输尿管导管、16F 双腔 Foley 导尿管、22F 肾盂造瘘管。

    2.3 手术方法
    2.3.1 URL 组
    患者硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉生效后,取截石位,经尿道将输尿管硬 镜置入膀胱,观察输尿管开口有无异常,若术前已留置输尿管支架管,则拔除输 尿管支架管后在患侧输尿管置入斑马导丝,沿导丝缓慢置入输尿管硬镜进行镜 检, 了解输尿管有无狭窄、 迂曲。 若输尿管无异常则留置导丝, 退出输尿管硬镜。 将输尿管软镜专用三节臂固定架安装在腔镜设备架上,分别将目镜、光学适 配器固定于目镜夹头内、光源夹头内,将摄像光缆、光源光缆分别与目镜、光学 适配器相连接。在器械护士配合下组装组合式输尿管软镜(术者连接好输尿管软 镜的视频光纤通道后, 器械护士接过通道末端, 与术者确保整条光纤通道笔直后, 将视频光纤缓慢插入通道内。 随后分别将视频光纤、导光针与三节臂固定架上的 目镜、光学适配器相连接)。 沿导丝将输尿管导引鞘 (若患者是男性则使用 450mm 导引鞘、若是女性则使 用 350mm 导引鞘)缓慢推送至输尿管上段或肾盂,取出内芯。沿导丝经导引鞘置

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    入输尿管软镜到达肾盂, 拔出导丝, 寻找结石。 若为肾盏结石, 则先找到肾上盏, 旋转镜体及缓慢弯曲软镜逐个肾盏寻找。找到结石后,置入 200μm 钬激光光纤, 采用高频低能(即能量 1~1.5J、频率 10~25Hz)将结石击碎,经输尿管导引鞘 冲出碎石。 用输尿管软镜检查肾内无结石残留后,插入导丝至肾盂,直视下缓慢退出输 尿管软镜和导引鞘。沿导丝放入 6F 输尿管支架管,留置 16F 导尿管。

    2.3.2 PCNL 组
    患者硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉生效后, 取截石位, 经尿道置入膀胱镜, 观察输尿管开口有无异常, 在膀胱镜下于患侧输尿管插入 6F 输尿管导管至肾盂, 缓慢退出膀胱镜, 输尿管导管末端连接生理盐水袋, 以备术中制造 “人工肾积水” 。 留置 16F 导尿管并与输尿管导管妥善固定好。 改俯卧位,腹部垫高,在 B 超引导下,于 11 肋间或 12 肋下、肩胛下线至腋 后线之间选择穿刺点, 经穿刺架用 18G 穿刺针向目标肾盏进行穿刺,同时通过留 置的输尿管导管注入生理盐水制造“人工肾积水”。当穿刺针有落空感时拔出针 芯,见有尿液引出证明穿刺成功。通过穿刺针引入导丝进入肾集合系统,退出穿 刺针。将 12F 筋膜扩张器沿导丝进行通道扩张,见尿液引出后退出筋膜扩张器, 置入球囊扩张器,球囊注水加压到 20 个大气压,沿球囊套入 24F 镜鞘至肾集合 系统,并见尿液引出。取出球囊扩张器。经镜鞘置入肾镜,发现结石后,使用四 代 EMS 清石系统超声探针边碎石、边吸石。若结石较硬,则改用气压弹道探针将 结石击碎,再用超声探针将碎石吸出。

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    用肾镜检查肾内无结石残留后,找到输尿管上端开口,将导丝插入输尿管至 膀胱,沿导丝向输尿管内置入 6F 输尿管支架管。退出肾镜及镜鞘,留置 22F 肾 盂造瘘管。

    2.4 资料采集
    ①、术前记录患者性别、年龄、结石直径,以及血红蛋白。 ②、术中记录手术时间、手术是否成功及原因。 ③、术后记录血红蛋白、体温、尿路平片复查结果、相关并发症情况等。

    2.5 比较指标
    2.5.1 手术并发症
    手术并发症包括出血、发热、尿外渗、肠管损伤、胸膜损伤、输尿管损伤等。 ① 、 贫血分度标准: 轻度贫血:男性 90g/L≤血红蛋白<120g/L、 女性 90g/L≤血红蛋白<110g/L。 中度贫血:60g/L≤血红蛋白<90g/L。 重度贫血:血红蛋白<60g/L。 ②、发热分度标准: 低 热:37.3℃≤体温<38℃。

    中等度热:38℃≤体温<39℃。 高 热:39℃≤体温<41℃。

    超 高 热:41℃≤体温。

    2.5.2 结石取净率

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    结石取净标准:术后复查尿路平片,若残留结石直径≤4mm、无临床意义, 则认为结石取净。

    2.6 统计学方法
    本研究所得数据使用 SPSS13.0 统计软件进行统计学分析,其中,计量资料 以均数±标准差(?x±S)表示,两样本均数的比较采用 t 检验,两样本率的比 较采用?2 检验。p<0.05 为有显著性差异。

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    第三章





    3.1 手术时间
    3.1.1 URL 组 3.1.2 PCNL 组
    手术时间 35~175min,平均 58min。 手术时间 30~86min,平均 46min。 表2
    组别

    两组患者手术时间比较 PCNL 组 45.9±9.8 t值 t=3.054 p值 p=0.004

    URL 组 58.2±23.1

    手术时间(min)

    3.2 手术出血量
    3.2.1 URL 组 术后血红蛋白损失量为 0~6g/L,平均 2g/L。 3.2.2 PCNL 组 术后血红蛋白损失量为 4~36g/L,平均 14g/L。
    表3
    组别 血红蛋白损失量 (g/L)

    两组患者手术出血量比较 PCNL 组 13.6±7.4 t值 t=-10.791 p值 p=0.000

    URL 组 2.0±2.0

    3.3 手术成功率
    3.3.1 URL 组 除 2 例因输尿管狭窄无法置入输尿管导引鞘而终止手术,其余
    均手术成功。Ⅰ期手术成功率为 94.6%(35/37)。

    3.3.2 PCNL 组 除 3 例因术中大出血影响视野而终止手术,其余均手术成功。
    Ⅰ期手术成功率为 94.2%(49/52)。 表4
    组别

    两组患者手术成功率比较 PCNL 组 ?值
    2

    URL 组

    p值

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    手术成功率

    35/37

    49/52

    ?2=0.005

    p=0.941

    3.4 结石取净率
    3.4.1 URL 组 Ⅰ期手术成功的 35 例患者中,结石取净率为 85.7%(30/35),
    术后发现残石的 5 例患者中,1 例残石位于肾中盏、4 例残石位于肾下盏,残石 大小 6~8mm。

    3.4.2 PCNL 组 Ⅰ期手术成功的 49 例患者中,结石取净率为 91.8%(45/49),
    术后发现残石的 4 例患者中, 残石均位于与目标肾盏相平行的肾盏里,肾镜无法 到达,残石大小 5~7mm。 表5
    组别

    两组患者结石取净率比较 PCNL 组 45/49 ?2 值 ?2=0.800 p值 p=0.371

    URL 组 30/35

    结石取净率

    3.5 术后感染率
    3.5.1 URL 组 术后 1 例出现低热,2 例出现中等度热。 3.5.2 PCNL 组 术后 1 例出现低热,1 例出现中等度热,2 例出现高热。
    表6
    组别

    两组患者术后感染率比较 PCNL 组 4/52 ?2 值 ?2=0.005 p值 p=0.943

    URL 组 3/37

    术后感染率

    3.6 术后并发症
    3.6.1 URL 组 术后 4 例出现轻度贫血,无 1 例因大出血需行输血治疗;3 例
    术后出现发热; 其中 1 例肾结石合并脊柱侧弯的患者手术顺利, 且未出现并发症。

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    无尿外渗、肠管损伤、胸膜损伤、输尿管损伤等并发症发生。并发症发生率为 18.9%(7/37)。

    3.6.2 PCNL 组 术后 21 例出现轻度贫血,3 例出现中度贫血且行输血治疗,
    其中 1 例肾结石合并脊柱侧弯的患者因常规止血无效行超选择性肾动脉栓塞术; 4 例术后出现发热。无尿外渗、肠管损伤、胸膜损伤、输尿管损伤等并发症发生。 并发症发生率为 53.8%(28/52)。 表7
    组别

    两组患者术后并发症比较 PCNL 组 28/52 ?2 值 ?2=11.053 p值 p=0.001

    URL 组 7/37

    术后并发症

    根据统计学分析, 两组在手术成功率、 结石取净率无统计学差异 (p>0.05) 。 在手术时间、血红蛋白损失量、并发症发生率上有统计学差异(p<0.05)。我 们认为, URL 组与 PCNL 组治疗肾结石的疗效无明显差异; URL 组的手术时间 比 PCNL 组长,但 URL 组的手术出血量及并发症发生率明显少于 PCNL 组。?

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    第四章





    4.1 URL 与 PCNL 关于手术时间的对比研究
    PCNL 手术中,肾镜的外径是 20.8Fr,而且超声碎石系统具有边碎石、边吸 石功能,清石速度明显加快。若遇到非常坚硬的结石时,超声不易将其击碎,则 改为气压弹道将结石碎成小块,再用超声碎石系统将碎石吸出。因此,超声碎石 设备和气压弹道联合使用,能有效地提高碎石效率、缩短手术时间。 URL 镜体纤细,软镜的外径仅是 8Fr,采用 200μm 钬激光光纤进行碎石,碎 石能量仅 1~1.5J,且碎石结束后需用冲洗液将碎石经 14Fr 输尿管导引鞘冲出, 速度较慢,时间较长。 本研究 PCNL 组的手术时间 30~86min,平均 46min;URL 组的手术时间 35~ 175min,平均 58min。两样本手术时间用 t 检验,p=0.004(p<0.05),URL 组时 间明显长于 PCNL 组。

    4.2 URL 与 PCNL 关于手术出血量的对比研究
    PCNL 需要建立“经皮通道”(分别经皮肤、肌肉、肾实质进入肾盂),易 发生出血。王宇雄等[2]报道,在 5472 例接受 PCNL 治疗的患者中,有 39 例发生 术中或术后大出血,均行输血治疗,其中有 12 例进行了超选择性肾动脉栓塞止 血术、2 例进行了腔镜下电凝止血术、2 例进行了肾脏切除术。PCNL 出血的常见 原因有:①、穿刺及扩张过程中,损伤肋间血管、肾实质血管,造成出血。②、 穿刺过深, 损伤对侧肾实质血管、 肾蒂血管造成严重出血。 ③、 寻找残石过程中, 工作鞘摆动角度过大损伤叶间血管、撕裂肾盏颈而导致大出血。为减少出血,本 研究采取以下措施:①、穿刺区域选在 11 肋间或 12 肋下、肩胛下线到腋后线范

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    围内,此区域入针多在肾脏的后外侧相对无血管区,可有效减少出血;穿刺点要 结合各肾盏与结石的关系,以及积水的程度来选择,其原则是:尽量选择距体表 最短的路径,在不影响碎石的前提下尽可能在积水重、皮质薄的肾盏穿刺。②、 用 B 超测出穿刺点皮肤至目标肾盏的距离, 在穿刺针上确定相应的长度后进行穿 刺, 并在穿刺过程中利用 B 超实时观察针道,避免穿刺过深损伤对侧肾实质血管 或肾蒂血管。③、寻找残石过程中,避免过度摆动工作鞘,若残石在与目标肾盏 相平行的肾盏里,肾镜无法到达,则停止手术,择期行Ⅱ期经皮电子膀胱软镜/ 输尿管软镜碎石取石术。如果术中出血较多影响视野,应暂时停止手术,并用扩 张器堵塞工作鞘 10~20min,待出血停止后再进行手术,必要时终止手术留置肾 盂造瘘管, 并夹闭造瘘管 12 小时,择期行Ⅱ期经皮电子膀胱软镜/输尿管软镜碎 石取石术。如果出血较严重,常规止血无效,可进行超选择性肾动脉栓塞术。 URL 则是利用“自然通道”(分别经尿道、膀胱、输尿管进入肾盂),接近 “无创”。URL 可能引起出血的原因有:①、在输尿管狭窄或迂曲的情况下强行 插入输尿管导引鞘、或在输尿管正常的情况下暴力插入或拔出输尿管导引鞘,导 致输尿管损伤。②、在使用钬激光碎石过程中,操作不规范,钬激光直接烧灼肾 盂黏膜,导致出血。为减少出血,本研究采取以下措施:①、术中发现输尿管狭 窄或迂曲时留置输尿管支架管 1~2 周,行Ⅱ期手术,切勿强行插入输尿管导引 鞘。②、在插入输尿管导引鞘时,动作轻柔,且偶尔抽动导丝(若导丝无法抽动 则提示导引鞘不在正常路线上)。③、在拔出输尿管导引鞘时,应伴随输尿管软 镜在直视下缓慢拔出,切勿使用暴力。④、在使用钬激光碎石时,确保钬激光光 束聚集在结石上,且远离肾盂黏膜,若肾脏随呼吸摆动较大,则改为全身麻醉。

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    Nijbore 等 研究表明, 患者血红蛋白的变化和手术失血量呈正相关。 本研究 PCNL 组术中出血较多, 术后血红蛋白损失量为 4~36g/L,平均 14g/L,其中 21 例出现轻度贫血,3 例出现中度贫血;URL 组术中出血较少, 术后血红蛋白损失 量为 0~6g/L,平均 2g/L,其中 4 例出现轻度贫血。两样本血红蛋白损失量用 t 检验,p=0.000(p<0.05),URL 组出血量明显少于 PCNL 组。

    [3]

    4.3 URL 与 PCNL 关于手术感染率的对比研究
    Vorrakitpokatorn 等[4]报道,PCNL 术后的尿脓毒症发生率为 0.97%~4.7%, 即使使用足量敏感抗生素治疗,其病死率仍约 0.3%。PCNL 发生感染的主要原 因有:①、术前肾结石伴有尿路感染或糖尿病,未进行有效控制。②、术中肾盂 内灌注压力高、手术时间长,造成细菌毒素吸收入血,引起毒血症,甚至感染性 休克。本研究 PCNL 组术前积极治疗尿路感染及糖尿病,并行中段尿细菌培养及 药敏试验以指导抗生素的使用; 术中采用 24F 通道, 且用第四代 EMS 清石系统边 碎石、边吸石,缩短手术时间,并始终保持肾盂内低压,有效地降低了感染的几 率。 URL 术中留置输尿管导引鞘,能有效降低感染的发生率,Rehman 等[5]实验发 现,当肾盂内灌注液压力为 200cmH2O 时,使用输尿管导引鞘进行引流可使肾盂 内压力<20cmH2O,有效减少细菌毒素吸收入血。 本研究 PCNL 组术后感染率为 7.7% (4/52) ; URL 组术后感染率为 8.1% (3/37) 。 两样本术后感染率用?2 检验,p=0.943(p>0.05),URL 组与 PCNL 组术后感染 率无明显差异。

    4.4 URL 与 PCNL 关于手术成功率的对比研究

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    PCNL 的成功率主要取决于穿刺成功与否和术中出血量。若穿刺时肾积水较 少, 则穿刺成功率会相应降低, 在穿刺时向留置的输尿管导管注入生理盐水制造 “人工肾积水” , 能有效的提高穿刺成功率。 若术中出血量较大, 影响手术视野, 将无法进行手术。 URL 的成功率主要取决于输尿管导引鞘能否成功置入。输尿管导引鞘在输尿 管软镜手术中的作用至关重要。孙颖浩等[6]认为,URL 术中使用输尿管导引鞘的 优点是:①、降低肾盂压力;②、保证冲洗速度;③、维持视野清晰;④、减少 镜体轴线旋转阻力;⑤、减少镜体反复进出输尿管而可能造成的粘膜损伤。输尿 管狭窄或迂曲会影响导引鞘的置入,若强行置入将增大输尿管穿孔、撕脱的发生 率。方建明等[7]报道,在 URL 术中有 11 例因输尿管狭窄无法置入输尿管导引鞘, 导致Ⅰ期手术失败。若发现输尿管狭窄,术前留置输尿管支架管 1~2 周扩张输 尿管,将有效的提高手术成功率。 本研究 PCNL 组有 3 例因术中大出血影响视野而终止手术,成功率为 94.2% (49/52);URL 组有 2 例因输尿管狭窄无法置入输尿管导引鞘而终止手术,成 功率为 94.6%(35/37)。两样本手术成功率用?2 检验,p=0.941(p>0.05), URL 组与 PCNL 组手术成功率无明显差异。

    4.5 URL 与 PCNL 关于结石取净率的对比研究
    PCNL 的结石取净率受结石位置的影响。一般每侧肾窦内有 7~8 个肾小盏, 2~3 个肾小盏合成一个肾大盏。多发性肾盏结石和鹿角形肾结石的结石大多分 布在各肾盏中,PCNL 在治疗这类肾结石时比较困难。若残石位于与目标肾盏相 平行的肾盏里,肾镜无法到达,针对这种情况,有些学者选择再建立一个经皮肾

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    通道将残石击碎, 但多建立一个通道会极大地加重肾脏损伤程度和增加肾脏出血 几率。 URL 的结石取净率受结石位置的影响。组合式输尿管软镜单侧弯曲极限为 270°,插入钬激光光纤、取石篮等器械时可弯曲到 180°,当结石的位置需要 软镜弯曲角度增大时,成功率将有所下降。Perlmutter 等[8]报道,采用 URL 治疗 肾上、中、下盏结石的成功率分别为 100%、95.8%、90.9%。 本研究 PCNL 组Ⅰ期手术成功的 49 例患者中,术后发现残石有 4 例,残石均 位于与目标肾盏相平行的肾盏里,结石取净率为 91.8%(45/49);URL 组Ⅰ期手 术成功的 35 例患者中,术后发现残石有 5 例,其中 1 例残石位于肾中盏、4 例 残石均位于肾下盏, 结石取净率为 85.7% (30/35) 。 两样本结石取净率用?2 检验, p=0.371(p>0.05),URL 组与 PCNL 组结石取净率无明显差异。

    4.6 URL 与 PCNL 比较的独特优势
    泌尿系结石是一种复发率高的疾病,何群等[9]报道,随访 94 例泌尿系结石 术后患者,42 例复发,复发时间为术后 11~45 个月,平均 18 个月。在治疗具 有高复发率的泌尿系结石时,“无创”治疗比“有创”治疗更有意义,与 PCNL 相比,URL 更接近“无创”,结石复发后仍能重复手术。 而且,URL 在治疗一些复杂性肾结石时具有明显的优势,如脊柱畸形合并肾 结石、马蹄肾合并肾结石、孤立肾合并肾结石、肥胖合并肾结石、肾盏憩室肾结 石、儿童肾结石、妊娠期肾结石等复杂性肾结石。Weizer 等[10]报道,采用 URL 治疗 8 例马蹄肾合并肾结石、盆腔异位肾合并肾结石,结石取净率为 88%,未出 现并发症,效果满意。

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    本研究 PCNL 组有 1 例肾结石合并脊柱侧弯的患者因常规止血无效行超选择 性肾动脉栓塞术;而 URL 组有 1 例肾结石合并脊柱侧弯的患者则手术顺利,且 未出现并发症。此外,URL 组中有 1 例患者是两年前已行 PCNL,术后两年同侧 肾结石复发,无法继续行 PCNL 而选用 URL 进行再次手术。

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    第五章





    在本组研究中,URL 组和 PCNL 组在手术成功率、结石取净率无明显差异, URL 组手术时间明显长于 PCNL 组,但 URL 组的手术出血量及并发症发生率明 显少于 PCNL 组。输尿管软镜发展时间较短,在国内外均处于起步阶段。随着临 床医师的不断研究和操作技术的不断完善,输尿管软镜必将以其接近“无创”、 安全、有效、可重复等优势,在微创治疗肾结石中发挥越来越重要的作用。

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    参考文献
    [1] Miller NL , Lingeman JE.Management of kidney stones[J].British Medical Journal,2007,334(7591):468-472. [2] 王宇雄, 李逊, 吴开俊, 等.经皮肾穿刺取石术并发大出血的分析及对策[J]. 临床泌尿外科杂志,2006,21(2):96-97. [3] Nijbore JM, van der Horst I, Hendricks HG, et al.Myth or reality: Hematocrit and hemoglobin differ in trauma[J].J Trauma,2007,62(5):1310-1312. [4] Vorrakitpokatorn P,Permtongchuchai K,Raksamani EO,et al.Perioperative complications and risk factors of percutaneous nephrolithotomy[J].J Med Assoc Thai,2006,89(6):826-833. [5] Rehman J,Monga M,Landman J,et al.Characterization of intrapelvic pressure during ureteropyeloscopy with ureteral access sheaths[J].Urology,2003,61(4):713 -718. [6] 孙颖浩,高旭,高小峰,等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾盏结石[J].临 床泌尿外科杂志,2004,19(3):139-141. [7] 方建明,王可兵,夏宏辉,等.输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾和输尿 管上段结石:附 86 例报告[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2012,6 (1):42-45. [8] Perlmutter AE, Talug C, Tarry WF, et al.Impact of stone location on success rates of endoscopic lithotripsy for nephrolithiasis[J].Urology,2008,71(2):214-217. [9] 何群,张晓春,那彦群.284 例泌尿系结石成分分析与代谢评价[J].中华泌尿 外科杂志,2005,26(11):761-764.

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    [10] Weizer AZ, Springhart WP, Ekeruo WO, et al.Ureteroscopic management of renal calculi in anomalous kidneys[J].Urology,2005,65(2):265-269.

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    本课题是在导师高建邦教授的精心指导下完成的。导师严谨的治学态度、渊 博的知识、任劳任怨、精益求精的工作作风,给我树立了学习的榜样。导师为人 谦和、医技高超、医德高尚,导师的言传身教将使我终生受益。真诚地感谢导师 三年来在科学实验、临床技能的精心指导和悉心培养,在学习及生活关心爱护。 同时, 感谢三年来给予我无数关怀和帮助的解放军第 208 医院泌尿外科全体 医护人员! 在整个实验过程中还得到了解放军第 208 医院手术室的各位老师、同 事的支持和帮助,在此表示感谢! 最后,我要深深地感谢延边大学及延边医院所有给予我支持和帮助的老师、 同学们。

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    输尿管软镜和经皮肾镜在肾结石治疗中的应用进展
    徐华 (综述),高建邦 (审校)

    【摘要】 输尿管软镜和经皮肾镜是治疗肾结石的主要手术方法,两 者均具有损伤小、出血少、恢复快等优点,但经皮肾镜是采用经皮通 道,而输尿管软镜则是采用自然通道。本文就输尿管软镜和经皮肾镜 在肾结石治疗中的应用进展进行综述。 【关键词】 输尿管软镜;经皮肾镜;肾结石

    Application Progress of Flexible Ureteroscopy and Percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Renal Calculi Jian-bang 【Abstract】 Flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy XU Hua,GAO

    are mainly treatment of renal calculi.They both have the advantages of mininal invasion,less blood loss and rapid recovery.But percutaneous nephrolithotomy uses percutaneous renal tract,and flexible ureteroscopy uses natural urinary tract.The article summarizes the advance of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculi. 【Key words】 renal calculi flexible ureteroscopy;percutaneous nephrolithotomy;

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    尿路结石是泌尿外科的常见疾病,据统计 全世界尿路结石的发病率约 5%~15%。其中,肾结石所占比例最高,且呈逐年上升趋势。 1 肾结石的概述 1.1 肾结石的发病原因 影响肾结石形成的因素很多,年龄、性别、环境、饮食、种族、遗传以及职 业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常,尿路的梗阻、感染、异物以及药物 的使用是肾结石形成的主要原因。一般认为,肾结石的形成机理主要有三方面: ①、促进成石物质增多、抑制成石物质减少;②、尿液中成石物质过饱和;③、 肾小管上皮细胞损伤。 1.2 肾结石的成分分析 常见的尿路结石成分有:草酸盐、磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐、胱氨酸等。在 我国上下尿路结石在构成上有明显区别,肾和输尿管结石以草酸盐与磷酸盐为 主,而膀胱结石则以尿酸盐及磷酸盐成分为主。尿酸盐结石在酸性尿中形成,磷 酸盐结石在碱性尿中形成,草酸盐结石在生理尿 pH 中形成。 1.3 肾结石的硬度 结石的硬度从高到低依次为二水草酸钙、一水草酸钙、尿酸、胱氨酸、磷酸 氢钙、磷酸镁胺。同一枚结石在不同层面硬度有所不同,磷酸钙结石内层区硬度 为 9.49kP/mm2,多细孔区硬度为 21.76~81.83kP/mm2,外层区硬度为 120.77kP/mm2。结石越硬,则碎石所需的能量越大、碎石的时间越长。 2 手术入路的解剖学特征 2.1 经皮肾镜手术入路的解剖学特征

    [1]

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    经皮肾镜碎石术(PCNL)是采用 “经皮通道” , 经过的解剖结构依次是: 皮肤、 浅筋膜、深筋膜、背阔肌或腹外斜肌、下后锯肌或腹内斜肌、腹横筋膜、肾旁脂 肪、肾后筋膜、脂肪囊、肾皮质、肾髓质、肾小盏、肾大盏、肾盂。 肾脏血流量大,占心输出量的 20%~25%,其中,肾皮质血供丰富,占 94% 左右,肾髓质相对血供较少。PCNL 建立通道过程中引起大出血主要是发生在穿 刺针或筋膜扩张器通过肾皮质和肾髓质时损伤肾段动脉或叶间动脉。 每侧肾脏内有 7~8 个肾小盏,呈漏斗状。在肾窦内,2~3 个肾小盏合成一 个肾大盏,PCNL 一般选择其中一个肾小盏为目标肾盏建立通道。PCNL 碎石过程 中引起大出血主要是发生在摆动镜体寻找结石时撕裂目标肾盏。 肾动静脉瘘是指肾动静脉之间存在异常通道,分为先天性和继发性。PCNL 术后拔除造瘘管引起大出血主要是由于手术过程中同时损伤相邻动静脉形成继 发性肾动静脉瘘。 肾动脉在肾门处分为前支和后支,随后再分出 5 支肾段动脉,分别是上段、 上前段、下前段、下段和后段,每支肾段动脉分布在一定的肾实质区域,相互间 缺乏侧支循环。 肾前后支动脉的末梢在肾弓形缘中部靠背侧面约 1cm 处有一条相 对无血管线,称为“Brodel 线”。在经皮肾镜选择穿刺点时,尽量通过“Brodel 线”,能有效的减少手术出血量。 2.2 输尿管软镜手术入路的解剖学特征 输尿管软镜碎石术(URL)是采用“自然通道”,经过的通道依次是:尿道、 膀胱、输尿管、肾盂。

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    男性尿道长约 16~22cm,管径约 5~7mm,有 3 个生理性狭窄,分别位于尿 道内口、尿道膜部和尿道外口。若有严重尿道狭窄或前列腺增生,则影响输尿管 软镜的置入。 输尿管长约 20~30cm,管径约 5~10mm,最窄处管径只有 2~3mm。有 3 个 生理性狭窄,分别是上狭窄(位于肾盂输尿管移行处)、中狭窄(位于输尿管跨 过髂血管处)、下狭窄(位于输尿管的壁内部)。若有严重输尿管狭窄、迂曲, 则影响输尿管软镜的置入。 肾盂输尿管长轴线和肾下盏中轴线之间的夹角称为肾盂肾下盏角。 若肾盂肾 下盏角越小,则要求输尿管软镜弯曲角度越大,从而增大碎石难度。 3 经皮肾镜碎石术的应用进展 3.1 经皮肾镜碎石术的发展过程 1976 年,Fernstrom[2]首次报道采用经皮肾镜取石术治疗肾结石患者取得成 功。此后,随着腔镜技术的不断发展及新型碎石设备的不断问世,PCNL 得到了 极大的改进。2007 年,瑞士第四代 EMS 超声联合气压弹道碎石清石系统问世, 使 PCNL 得到了极大的改善。EMS 系统包括超声和气压弹道双系统,超声碎石和 气压弹道碎石的原理均是通过探针的机械振动击碎结石,无热反应,对肾盂黏膜 损伤较小。 超声碎石探针为中空管, 在连接负压吸引装置后, 能边碎石、 边吸石, 不仅有效的降低了肾盂压力, 减少了手术感染的发生率,而且明显的提高了结石 的取净率。PCNL 经历了传统通道 PCNL、标准通道 PCNL 和微通道 PCNL 三个发展 阶段。 3.2 经皮肾镜碎石术中传统通道、标准通道、微通道的比较

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    PCNL 的传统通道外径为 F26~F34,但由于通道太大,肾脏损伤严重,易引 起大出血, 故临床使用较少。 标准通道外径为 F22~F24, 微通道外径为 F16~F20, 两者均损伤较小、出血较少、恢复较快,属于微创手术范围。王宇雄等【3】研究 发现,PCNL 术中使用不同直径工作通道对肾血管的损伤程度,16F、18F、20F、 22F、24F 之间无统计学差异,提倡经皮肾通道不大于 24F 为宜。理论上,微通 道 PCNL 损伤更小、出血更少,明显优于标准通道 PCNL。但是微通道只能配合无 负压吸引功能的钬激光或气压弹道进行碎石, 清石方式只能采用高压水流冲洗碎 石,不仅清石效率低,而且肾盂高压极易促使细菌毒素吸收入血导致全身感染。 而标准通道则能联合具有负压吸引功能的 EMS 碎石清石系统进行碎石, 不仅清石 效率高,而且在碎石过程中不会因肾盂内高压导致全身感染的发生。何翔等[4] 认为,微通道适合于结石直径<3cm、单个、肾皮质厚及预计手术时间短的肾结 石患者;标准通道则适合于巨大结石、多发结石、鹿角形结石、肾皮质薄及肾中 度以上积水的肾结石患者。 3.3 经皮肾镜碎石术中球囊扩张与筋膜扩张的比较 建立通道是 PCNL 的关键问题, 目前通道扩张的方法包括球囊扩张及筋膜扩 张。①、球囊扩张法:在 B 超引导下穿刺成功后,将 12F 筋膜扩张器沿导丝进行 通道扩张,见尿液引出后退出筋膜扩张器,置入球囊扩张器,球囊注水加压到 20 个大气压,沿球囊套入 24F 镜鞘至肾集合系统,见尿液引出后,取出球囊扩 张器,完成通道扩张。②、筋膜扩张法:在 B 超引导下穿刺成功后,将 12F 筋膜 扩张器沿导丝进行通道扩张, 见尿液引出后退出 12F 筋膜扩张器,同法依次使用 14F、16F、18F、20F、22F、24F 筋膜扩张器逐个进行通道扩张,达到手术所需 的通道大小后置入 Peel-away 鞘,完成通道扩张。

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    球囊扩张与筋膜扩张相比, 具有以下优点: ①、 筋膜扩张需要反复多次扩张, 易出现肾脏移位及导丝逸出导致通道丢失;而球囊扩张一步完成通道扩张,减少 了手术步骤,降低通道丢失的几率,提高了成功率。②、筋膜扩张过程中肾实质 和通道血管受到反复的剪切损伤;而球囊扩张则是一步完成,且对通道血管起推 开和压迫作用,减少了肾脏的损伤、降低了出血的风险。目前,球囊扩张在经皮 肾通道的应用已得到了很多国外学者的认可【5】。 3.4 经皮肾镜碎石术的适应证 2004 版吴阶平泌尿外科学[6]中,提出了经皮肾镜碎石术的适应证:(1)、 大于 3cm 的肾结石、表面大于 500mm2 的肾结石。(2)、肾下盏结石。(3)、 难以粉碎的结石,如一水草酸钙结石和胱氨酸结石。 3.5 经皮肾镜碎石术的并发症 虽然经皮肾镜碎石术属于微创手术, 但需经皮穿刺, 所以并发症较多, 包括: 出血、感染、尿外渗、肠管损伤、胸膜损伤、肾功能不全、结石残留等。 3.5.1 出血 出血是经皮肾镜碎石术最常见的并发症。Rastinehad 等[7]报道,在 PCNL 术后 出血的患者中,约 1%~15%需要行输血治疗,约 0.8%需要行超选择性肾动脉 栓塞术。石磊等[8]报道,采用 PCNL 治疗 634 例结石患者,术中及术后严重出血 的发生率为 0.94%,肾切除率为 0.15%。PCNL 术中出血的主要原因是肾脏穿刺 过程中损伤肋间血管、肾实质血管或肾门血管;摆动镜鞘时撕裂肾盏颈。术后出 血的主要原因是动静脉瘘或假性动脉瘤所致。影响出血量的因素较多,Turna 等
    [9]

    认为,肾实质越厚,则手术损伤的肾血管越多,导致出血量越大;肾实质越薄

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    (常因肾积水引起),则损伤的肾血管越少,导致出血量越小。Tolga 等 既往肾脏手术史会使肾脏正常结构被破坏而改变,增加手术的出血量。

    [10]

    认为,

    为减少出血,可采取以下措施:(1)、正确选择穿刺点,尽量通过肾脏的 “Brodel 线”相对无血管区,减少肾脏血管的损伤。(2)、穿刺和扩张时“宁 浅勿深”,避免损伤对侧的肾实质及血管。(3)、寻找结石时,镜鞘摆动角度 不宜过大,避免撕裂肾盏颈。 3.5.2 感染 感染是 PCNL 的常见并发症之一,加重后易发生感染性休克。刘联承等[11]报 道,PCNL 术后感染的发生率高达 25.8%,感染性休克的发生率为 0.5%。兰厚金 等[12]报道,在 2023 例 PCNL 手术中,有 28 例出现感染性休克,发生率是 1.38%。 PCNL 并发感染的主要原因是:(1)、术前尿路感染未治疗。(2)、手术过程 中, 在结石被击碎后结石内的细菌释放出来,在肾盂内压的作用下经肾内静脉反 流入血,导致感染的发生。 为减少感染几率,可采取以下措施:(1)、术前行尿常规、血常规、血糖 等常规化验检查, 积极治疗尿路感染和糖尿病等疾病。若超声发现肾积水严重则 留置输尿管支架管或肾盂造瘘管 1~2 周后择期手术。(2)、术中采取措施降低 肾盂内压,如减慢冲洗液速度、采用具有负压吸引功能的 EMS 系统等。(3)、 缩短手术时间。(4)、术后保持输尿管支架管和肾盂造瘘管引流通畅,发现堵 塞及时处理。 3.5.3 尿外渗

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    PCNL 并发尿外渗的几率较高。PCNL 并发尿外渗的主要原因是:(1)、术中 经皮肾通道丢失,灌洗液直接被注入肾周间隙。(2)、术后肾盂造瘘管和输尿 管支架管引流不畅,肾盂内压力过高导致尿液沿造瘘管外缘进入肾周间隙。 为减少尿外渗,可采取以下措施:(1)、术中妥善固定好 Peel-away 鞘, 避免通道丢失的发生。(2)、术后保持肾盂造瘘管及输尿管支架管引流通畅, 发现堵塞及时处理。 3.5.4 肠管损伤 在 PCNL 手术中肠管损伤的发生率较低,李逊等[13]报道,在俯卧位下经皮肾 穿刺造瘘术中,结肠损伤的发生率约 0.3%。Buchholz[14]认为,PCNL 并发肠管损 伤的主要原因是肾后结肠。常规的 PCNL 是在俯卧位下进行,而 Kenneth 等[15]通 过 CT 检查不同体位肾脏与结肠的位置关系发现,在仰卧位时肾后结肠的发现率 为 1.9%,而在俯卧位时肾后结肠的发现率则高达 10.0%。Mantat 等[16] 采用仰卧 位进行了 62 例 PCNL,结石清除率为 76%,未出现结肠损伤。周祥福等[17] 采用仰 卧位进行了 56 例 PCNL,结石清除率为 87.5%,无结肠损伤。 3.5.5 胸膜损伤 PCNL 并发胸膜损伤的几率较低。姚成等[18]报道,采用 PCNL 治疗的 270 例患 者中,有 4 例并发胸膜损伤,发生率为 1.5%。Lallas 等[19]报道,在 462 例 PCNL 中,发生胸膜损伤 4 例,发生率为 0.87%,其中 2 例是选择 11~12 肋间为穿刺 点,2 例是选择 10~11 肋间为穿刺点。PCNL 并发胸膜损伤的主要原因是穿刺点 选择位置过高,直接损伤胸膜。 为降低胸膜损伤的发生率,可采取以下措施:在处理高位肾结石、肾上盏结 石时,尽量避免在肋间穿刺建立通道。若必须在高位进行穿刺时,则采用气管插

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    管全身麻醉减少呼吸的影响, 并在 C 形臂 X 线机的透视下穿刺,降低损伤胸膜的 几率。 3.5.6 肾功能损害 在 PCNL 术后会出现短暂的肾功能损害。Nouralizadeh 等[20]报道,PCNL 术 后患者的肾小球滤过率(GFR)下降,48h 时 GFR 下降到达最高峰,72h 后 GFR 逐渐恢复到正常。Handa 等[21]认为,PCNL 引起肾功能下降的原因是:(1)、 建立通道过程中刺激皮肤中的躯体感觉神经和肾-肾反射。 (2)、穿刺和扩张过 程中损伤肾脏,引起患侧肾血管收缩。(3)、术后激活肾素-血管紧张素-醛固 酮系统,引起双侧肾血管收缩。 3.5.7 结石残留 结石残留是 PCNL 的常见并发症之一。结石取净标准:术后残留结石直径≤ 0.4cm、无临床意义。李学德等[22]报道,采用 PCNL 治疗 435 例肾结石,其中 333 例结石在Ⅰ期完全清除,结石取净率为 76.6%?;颇敬旱萚23]报道,PCNL 的结石取 净率为 70.7%。结石残留的主要原因是:(1)、鹿角形结石、多发性结石等复 杂性结石,结石分散到各个肾盏,肾镜无法全部达到。(2)、肾脏损伤过大, 引起大出血,影响手术视野而终止手术。(3)、巨大结石击碎后无法及时排出, 重新聚集在肾盂肾盏内。 为提高结石的清除率,可采取以下措施:(1)、术前行 CT 检查,了解肾脏 结构及各结石的位置, 合理选择穿刺点和目标肾盏, 尽量一条通道满足碎石要求。 若为多发肾盏结石,则可进行多通道穿刺碎石。(2)、规范操作,降低大出血 发生几率,保证手术视野清晰。(3)、若为巨大结石,可采用具有负压吸引功 能的 EMS 系统,边碎石、边清石,降低结石残留率。

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    输尿管软镜碎石术的应用进展

    4.1 输尿管软镜碎石术的发展过程 1964 年,Marshall[24]首次报道了采用 9F 输尿管软镜检查输尿管结石。但由 于当时的输尿管软镜工作通道狭窄、窥视镜清晰度差及没有冲水系统,无法广泛 应用于临床。近年来随着腔镜制作技术的提高,工作通道、成像系统及冲水系统 得到不断完善,Wolf、Olympus、Storz 等陆续研发出新型一体式输尿管软镜,使 软镜技术逐渐应用于临床。但由于一体式输尿管软镜易损坏,Afane 等[25]报道, 包括 Wolf7325.172、Olympus URF-P3、Storz11274AA、ACMI AUR-7 等各型一 体式输尿管软镜,累积手术时间约 3~12.8h 就需维修一次,而且维修费用高、 维修时间长,严重制约了输尿管软镜的临床应用。 德国铂立 (Poly) 公司研发的新型组合式输尿管软镜将成像系统和摄像光纤 等核心部件设计成独立分体部分,镜身内窥镜等易损坏的部件可以随时拆卸、更 换。其光学系统采用了单根光纤新技术,图像传输 10000 像素、视角 0°、视野 70°,图像清晰,无网格等虚影。其多腔道内窥镜导管的外径 2.65mm(8F)、 工作长度 700mm、导光通道直径 0.6mm、工作通道直径 1.2mm,单侧弯曲极限达 到 270°,即使插入钬激光光纤、取石篮、活检钳等器械时也可弯曲到 180°以 上。 组合式输尿管软镜的出现, 使得输尿管软镜手术成为临床上治疗肾结石的一 种安全、有效、可广泛应用的微创手段。 目前的碎石方法主要包括气压弹道碎石、超声碎石及激光碎石。由于输尿管 软镜的镜体纤细,故适合于与激光配合进行碎石。随着激光技术的不断发展,目 前应用于临床的激光主要有绿激光、铥激光、半导体激光及钬激光等。其中,钬 激光使用钇铝石榴石晶体中的钬为工作介质,输出波长为 2.1μm,是水分子的一

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    个吸收高峰波段,在碎石过程中 95%的能量被周围 5mm 的水介质吸收,不易引起 肾粘膜的损伤;而且钬激光峰值功率高,瞬间能量爆发强,非常适合于结石的粉 碎。Spore 等[26]研究发现,钬激光碎石在较高的频率、较低的脉冲能量时效果最 佳。Sofer 等[27]报道,采用钬激光治疗 598 例上尿路结石患者结石,结石清除率 为 97%,其中,肾结石清除率为 84%、输尿管上段结石清除率为 97%、中段结石 清除率为 100%、下段结石清除率为 98%;术后输尿管狭窄发生率仅为 0.35%。因 此,钬激光碎石具有安全、有效的优点。 4.2 组合式输尿管软镜与一体式输尿管软镜的比较 新型的组合式输尿管软镜与传统的一体式输尿管软镜相比, 主要区别是一体 式输尿管软镜能双侧弯曲, 而组合式输尿管软镜只能单侧弯曲, 但通过调整镜体, 基本能到达各肾盏,完全满足临床手术要求。2010 年 7 月,Bader 等[28]首次报道 了采用组合式输尿管软镜治疗 20 例肾结石,结石清除率 100%。在国内,卢剑等
    [29]

    也于 2010 年 7 月首次报道了采用组合式输尿管软镜治疗 4 例 7 处上尿路结石,

    均一次碎石成功,效果良好。随后,黄云腾等[30]采用组合式输尿管软镜钬激光碎 石术对 117 例<2cm 的上尿路结石进行治疗,结石清除率为 88%,其中肾下盏结 石的清除率为 84.1%, 无输尿管损伤穿孔、 败血症等并发症发生。 程跃等[31]认为, 组合式输尿管软镜的治疗效果与一体式输尿管软镜无明显差别。 4.3 输尿管软镜碎石术的适应证 2014 版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[32]中,提出了输尿管软镜碎石术的 适应证:(1)、ESWL 定位困难的、X 线阴性肾结石(<2cm);(2)、ESWL 术 后残留的肾下盏结石; (3)、嵌顿性肾下盏结石,ESWL 治疗的效果不好; (4)、 严重脊柱畸形、极度肥胖,建立 PCNL 通道困难;(5)、结石坚硬(如胱氨酸结

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    石、一水草酸钙结石等),不利于 ESWL 治疗;(6)、伴盏颈狭窄的肾盏憩室内 结石。 4.4 输尿管软镜碎石术的独特优势 输尿管软镜因其镜体纤细、 可弯曲等特点,在治疗多种复杂性肾结石时具有 明显的优势。Molimard 等[33]报道用输尿管软镜治疗 17 例马蹄肾合并肾结石,结 石清除率为 88.2%。 Sejiny 等[34]报道用输尿管软镜治疗 38 例肾盏憩室结石, 结石 清除率为 81.6%。 Delorme 等[35]报道用输尿管软镜治疗 29 例肥胖合并肾结石,结 石清除率为 79.4%。朱黎等[36]报道用输尿管软镜治疗 8 例儿童上尿路结石,结石 清除率为 87.5%。 姜先洲等[37]报道用输尿管软镜成功治疗 9 例妊娠期输尿管结石, 效果满意。随着输尿管软镜技术的不断发展,其应用范围不断扩大。Dasgupta 等[38]认为输尿管软镜适合处理<2cm 的结石。 Hyams 等[39]用输尿管软镜治疗 120 例肾结石(直径 2~3cm,平均 2.4cm),二次手术率仅为 2.5%,疗效确切?;?向江等[40]报道用输尿管软镜在“人字位”下成功治疗 1 例髋关节受限(截石位困 难)合并上尿路结石,取得了满意效果。 4.5 输尿管软镜碎石术的并发症 URL 采用的是“自然通道”,并发症相对较少。常见的 URL 并发症包括:感 染、输尿管损伤、结石残留等。 4.5.1 感染 感染是 URL 的并发症之一。施小东等[41]报道,在 22 例 URL 手术中,有 3 例 术后出现发热,感染发生率是 13.6%。桂定文等[42]报道,在 30 例 URL 手术中, 有 2 例术后出现发热,感染发生率是 6.7%。URL 并发感染的主要原因是:(1)、

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    术前尿路感染未治疗。(2)、手术过程中,结石内的细菌在结石被击碎后释放 出来,在肾盂内压的作用下逆行入血,导致感染的发生。 为减少感染率,可采取以下措施:(1)、术前行尿常规、血常规、血糖等 常规化验检查, 积极治疗尿路感染和糖尿病等疾病。若超声发现肾积水严重则留 置输尿管支架管 1~2 周后择期手术。(2)、术中采取措施降低肾盂内压,如留 置输尿管导引鞘、减慢冲洗液速度等。(3)、缩短手术时间。 4.5.2 输尿管损伤 URL 在置入输尿管导引鞘时有一定几率损伤输尿管。Schoenthaler M 等[43] 报道, 采用 URL 治疗 100 例肾结石, 有 3 例患者出现输尿管损伤导致造影剂外渗。 URL 并发输尿管损伤的主要原因是:输尿管严重狭窄或迂曲,强行置入或拔出输 尿管导引鞘。 为避免输尿管损伤,可采取以下措施:(1)、若术前发现输尿管狭窄,则 留置输尿管支架管 1~2 周后择期手术, 或行输尿管狭窄扩张术后择期手术。 (2) 、 置入输尿管导引鞘时尽量轻柔,不可使用暴力强行插入。(3)、拔出输尿管导 引鞘时,在输尿管软镜直视下缓慢退出。 4.5.3 结石残留 结石残留是 URL 的并发症之一。Geavlete 等[44]研究报道,采用 URL 治疗 41 例肾下盏结石,当肾盂肾下盏角>90°时,输尿管软镜碎石成功率为 87.5%, 30°~90°时成功率为 74%, <30°时成功率为 0%。 结石残留的主要原因是: (1) 、 处理肾下盏结石需要输尿管软镜弯曲度较大,若肾盂肾下盏角越小,则输尿管弯 曲度越大,从而增大了碎石难度,降低了结石取净率。(2)、输尿管狭窄,输 尿管软镜无法到达肾盂而碎石失败。(3)、URL 碎石速度较慢,在处理巨大结

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    石时,则手术时间过长,患者无法耐受,终止手术,择期二次手术。(4)、结 石巨大,击碎后无法完全排出,重新聚集在肾盂肾盏内。 为提高结石的清除率,可采取以下措施:(1)、在处理肾下盏结石时,若 肾盂肾下盏角较小时, 尽量减少软镜里的辅助器械, 如导丝、 套石篮、 取石钳等, 增加软镜的弯曲度。(2)、术前 1~2 周提前留置输尿管支架管,可有效降低输 尿管狭窄对手术的影响。(3)、若处理巨大结石,则尽可能将输尿管导引鞘置 入到输尿管上段开口,保证冲洗液回流通畅,提高碎石冲出率。 5 治疗肾结石不同术式的比较 目前,临床手术治疗肾结石有 5 种方法,即 ESWL、开放性切开取石术、腹 腔镜下切开取石术、PCNL、URL。不同的碎石手术各有优缺点,可根据患者病情 选择适合的术式。 5.1 体外冲击波碎石 ESWL 是利用体外冲击波聚焦后击碎结石,使之随尿液排出体外。具有损伤 小、并发症少、操作方便等优点,是大小为 2cm 以内结石的一线治疗方法。但 ESWL 经常受理化性质(一水草酸钙和胱氨酸结石很难击碎)、结石的大?。ń?石>2cm 需多次碎石,且易形成“石街”)、结石定位(X 线无法对阴性结石定 位,超声对大多数输尿管结石定位困难)、结石停留部位的炎症反应或息肉形成 及结石与输尿管壁之间缺乏间隙等因素而导致碎石失败。李维国等[45]报道 36.4% 的输尿管上段结石经 ESWL 治疗结石不能顺利排出,需改用其他方法。 5.2 开放性切开取石术 开放性切开取石术是经皮肤大切口直接切开肾盂或输尿管将结石取出的开 放术式,因其损伤大、出血多、恢复慢、并发症多,已逐渐被各种微创手术取代。

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    但在某些情况下切开取石术仍具有临床应用价值,如肾内集合系统解剖异常、肾 盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良、炎性息肉包裹结石等。 5.3 腹腔镜下切开取石术 腹腔镜下切开取石术是经皮肤单孔或三孔在腹腔镜下切开肾盂或输尿管将 结石取出的微创手术,与传统开放手术相比具有损伤小、出血少、恢复快、并发 症少等优点[46]。但与肾镜或输尿管镜手术相比,其对肾盂或输尿管的损伤较大, 且易出现狭窄、尿漏等并发症。 5.4 经皮肾镜碎石术 PCNL 是在超声或 X 线引导下,经皮肾穿刺联合肾镜超声或气压弹道碎石的 一种治疗肾结石的手术方法, 具有净石率高等优点, 但需要建立 “经皮通道” (分 别经皮肤、肌肉、肾实质进入肾盂),易出现大出血、感染、尿外渗、胸膜损伤 及结肠损伤等并发症。Rosette 等[47]报道,在 PCNL 手术中,大出血的发生率为 11.2%~17.5%,尿外渗的发生率为 7.2%,穿孔的发生率为 3.4%,感染的发生率 为 21%~32.1%,尿脓毒症的发生率为 0.3%~4.7%,肠管损伤的发生率为 0.2%~ 0.8%,胸膜损伤的发生率为 3.1%。 5.5 输尿管软镜碎石术 URL 是利用“自然通道”(分别经尿道、膀胱、输尿管进入肾盂)联合钬激 光治疗上尿路结石。泌尿系结石是一种复发率高的疾病,何群等[48]报道,随访 94 例泌尿系结石术后患者,42 例复发,复发率高达 44.7%。在治疗具有高复发 率的泌尿系结石时,“无创”治疗比“有创”治疗更有意义,与腹腔镜下切开取 石术及 PCNL 相比,输尿管软镜更接近“无创”,结石复发后能重复手术。输尿 管软镜在治疗复杂性上尿路结石时具有明显的优势,如马蹄肾合并肾结石、孤立

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    肾合并肾结石、异位肾合并肾结石、肥胖合并上尿路结石、肾盏憩室肾结石、儿 童上尿路结石、妊娠期上尿路结石等复杂性结石。 6 结语 PCNL 和 URL 都属于治疗肾结石的微创手术。PCNL 开展时间较长,技术成熟, 结石取净率高,但因其需要建立“经皮通道”,对肾脏有所损伤,易引起出血、 感染、尿外渗等并发症。而 URL 虽然开展时间较短,在国内外均处于起步阶段, 但因其采用“自然通道”,与 PCNL 相比,具有损伤更小、出血更少、恢复更快 等优点,必将在肾结石治疗中发挥越来越重要的作用。

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    输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的对比研究

    [36] 朱黎, 郑立.输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗儿童肾和输尿管上段结石的 疗效[J].中国医学创新,2012,9(30):134-135. [37] 姜先洲,徐袛顺,董德鑫,等.输尿管软镜下钬激光治疗妊娠期输尿管结石 9 例临床分析[J].中华外科杂志,2006,44(22):1574-1575. [38] Dasgupta P,Cynk MS,Bultitude MF,et al.Flexible ureterorenoscopy:prospective analysis of the Guy’s experience[J].Ann R Coll Surg Engl,2004,86:367-370. [39] Hyams ES,Munver R,Bird VG,et al.Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3 cm:a multi-institutional experience[J].J Endourol,2010,24(10):1583-1588. [40] 黄向江,方烈奎,房杰群,等.输尿管软镜钬激光碎石术在异常解剖上尿路 结石中的应用[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2013,7(1):41-43. [41] 施小东, 程跃, 邱中笑, 等.电子输尿管软镜碎石术治疗肾结石疗效观察[J]. 现代实用医学,2010,22(9):1018-1019. [42] 桂定文, 杨嗣星,张青汉.电子输尿管软镜手术治疗肾结石的临床疗效观察 [J].临床和实验医学杂志,2013,12(9):683-686. [43] Schoenthaler M, Wilhelm K, Katzenwadel A, et al.Retrograde intrarenal surgery in treatment of nephrolithiasis: is a 100% stone-free rate achievable?[J].J Endourol,2012,26(5):489-493. [44] Geavlete P,Multescu R,Geavlete B.Influence of pyelocaliceal anatomy on the success of flexible ureteroscopic approach[J].J Endourol,2008,22(10):2235-2239.

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    输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的对比研究

    [45] 李维国,夏术阶,朱轶勇,等.输尿管结石三种治疗方法的比较[J].临床泌 尿外科杂志,2006,21(2):124-125. [46] 史斌.不同输尿管切开取石术治疗效果比较[J].中国现代医生,2010,48 (15):145-160. [47] de la Rosette J,Assimos D,Desai M,et al.The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study:indications, complications,and outcomes in 5803 patients[J].J Endourol,2011,25(1):11-17. [48] 何群,张晓春,那彦群.284 例泌尿系结石成分分析与代谢评价[J].中华泌 尿外科杂志,2005,26(11):761-764.

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    输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的对比研究

    影 像 资 料

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    输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的对比研究

    患者马 XX,男,50 岁。因“左侧腰部疼痛 10 年,加重 3 天”住院。临床诊断:左肾多发结石。在硬膜外麻醉下行 左侧经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术,手术顺利,治愈出 院。

    经皮肾镜适合较大肾结石,如马玉龙(4647502) 输尿管软镜适合较小肾结石,如龙淑艳(4590624)

    术前 CT 片(左肾多发结石)

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    延边大学医学部硕士学位论文

    输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的对比研究

    患者龙 XX,女,51 岁。因“右侧腰腹部疼痛 5 个月, 加重 8 天”住院。临床诊断:右肾多发结石。在硬膜外麻醉 下行右侧输尿管软镜钬激光碎石术,手术顺利,治愈出院。

    术前 CT 片(右肾多发结石)

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    延边大学医学部硕士学位论文

    输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的对比研究

    患者付 XX,女,39 岁。因“右侧腰腹部疼痛 1 天”住 院。临床诊断:右肾结石、右侧输尿管上段结石。在硬膜外 麻醉下行右侧输尿管软镜钬激光碎石术,手术顺利,治愈出 院。

    致谢

    术前 CT 片(右肾结石、右侧输尿管上段结石)

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    延边大学医学部硕士学位论文

    输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的对比研究

    患者袁 XX,男,65 岁。因“右侧腰部疼痛 2 个月,加 重 3 天”住院。临床诊断:右肾结石、脊柱侧弯。在全麻下 行右侧经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术。术后因右肾活动 性出血,保守治疗不佳,在局麻下行超选择性右肾动脉栓塞 术。

    术前 CT 片(脊柱侧弯)

    术前 CT 片(右肾结石)
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    延边大学医学部硕士学位论文

    输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的对比研究

    术后平片

    超选择性右肾动脉栓塞术

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    延边大学医学部硕士学位论文

    输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的对比研究

    患者王 XX,女,34 岁。因“右侧腰部疼痛 1 年,加重 1 周”住院。临床诊断:右肾结石、脊柱侧弯。在全麻下行右 侧输尿管软镜钬激光碎石术。无出血等并发症发生,治愈出 院。

    术前 CT 片(脊柱侧弯)

    术前 CT 片(右肾结石)

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    输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的对比研究

    输尿管软镜钬激光碎石术

    术后平片

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    输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的对比研究

    发 表 论 文

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    输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的对比研究

    在学期间发表论文
    [1] 徐华,高建邦,王鑫,等.球囊扩张经皮肾镜超声联合气压弹道 碎石术治疗复杂性肾结石[J].微创泌尿外科杂志,2013,2(4):259 -261. [2] 徐华,高建邦,王鑫,等.输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾 结石的疗效比较[J].人民军医(第 208 医院医学论文专刊),2014: 27-29. [3] 徐华,高建邦.组合式输尿管软镜在上尿路结石治疗中的应用进 展[J].医学综述,录用待发。 [4] 徐华,高建邦,王鑫,等.新型组合式输尿管软镜钬激光碎石术 治疗上尿路结石[J].微创泌尿外科杂志,录用待发。

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