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    江苏7位数fczst走势图:2014基层糖尿病指南培训_图文

    江苏七位体彩开奖结果 www.jwbw.net 什么是糖尿??? ? 糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作 用导致的,以人体代谢障碍、血糖增高为共 同特征的慢性全身性 代谢性内分泌疾病。 ? 致病原因:遗传因素+环境因素(各占50%)
    ? 致病条件:长期作用 ?基本病理:血糖增高+其他代谢紊乱 ?主要问题:胰岛素分泌不足+抵抗

    ?-细胞

    胰岛素的作用机制
    胰岛素

    细胞膜 葡萄糖 转运

    细胞内酶、蛋白质、 RNA、DNA的合成

    介导 与/或 磷酸化作用

    Kruszynska Y, Olefsky JM. J Invest Med. 1996;44:413-428

    高血糖的机理
    (如:米饭、饼干、水果、鱼、肉、牛奶)

    路 朱 有 门 冻 酒 死 肉 骨 臭 。 , 社会动荡

    细 血 胞 中 缺 有 能 高 量 糖 。 , 糖尿病

    2010年版指南要点
    1. 中国糖尿病的患病率
    – – – – 20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7% 中国成人糖尿病总数达9240万 采用WHO 1999 标准 暂不推荐HbA1c诊断糖尿病

    2. 中国糖尿病的诊断标准
    3. 糖尿病的控制标准



    HbA1c控制标准定为<7%
    强调生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等 综合治疗 提出筛查和临床治疗决策的路线图

    4. 心血管危险因素的管理和综合治疗


    4

    2010年版指南要点
    5. 特殊人群的血糖控制
    – 提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制标准

    6. 优先选择有充分循证依据的药物,制定新的治疗流程图 7. 胰岛素起始治疗可根据患者特点选择基础胰岛素或预混 胰岛素 8. 确认手术治疗糖尿病的有效性,规范手术适应证和管理 9. 抗血小板治疗用于心血管疾病的一级和二级预防策略 10.制定下肢血管病变筛查路径、诊断标准和治疗方法

    5

    中国2型糖尿病防治指南(2013版)正式发布
    新版指南的制定方向仍沿用既往指南, 糖尿病的防治重点仍立足于三级预防 ? 指出糖尿病流行形势更为严峻 ? 要求尽早进行糖尿病的筛查 ? 更新了糖尿病综合控制目标 ? 调整对降糖治疗路径及药物的推荐 ? 强调对糖尿病心脑血管并发症的防治 ? 重视对特殊人群及相关疾病的管理

    2013中国2型糖尿病防治指南.

    新指南亮点
    ? 2013版一个主要亮点是有更多的中国研究数据被采纳。从糖尿病筛查 到治疗策略及方法涵盖了更多来自中国人群的研究数据。 ? 医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施,但2型 糖尿病是一种进展性的疾病,随着病程的进展,对外源性的血糖控制 手段的依赖性逐渐增大。因此临床上常常需要口服药间的联合治疗及 口服药物和注射降糖药间(胰岛素、GLP-1受体激动剂)的联合治疗。 ? 新版指南关于高血糖的药物治疗路径与老一版指南的差距并不是很大 ,仍然推荐二甲双胍作为首选的一线药物;如果血糖控制不达标,可 在二甲双胍的基础上,采用其他口服降糖药;在两种或三种口服药联 合治疗血糖控制不达标的情况下,可以采用GLP-1受体激动剂类药物或 胰岛素治疗。

    7

    新指南亮点
    ? 指南推荐,当新诊断的2型糖尿病短期HbA1c>9%或FPG>11.1 mmol/L时,需启 动短期胰岛素强化治疗方案,选择基础+餐时胰岛素每日1-3次注射或持续皮 下胰岛素输注(CSII)或预混胰岛素每日2-3次注射。 在低血糖风险方面(非糖尿病患者血糖水平<2.8 mmol/L,接受药物治疗的糖 尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L),胰岛素和胰岛素促泌剂等口服降糖药物可 引起低血糖;二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂单独使用时一般不会导致低血糖; DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小。 “糖尿病患者应制定个体化血糖控制目标,减少低血糖发生风险?!?br />
    ?

    ?

    8

    更新要点

    我国糖尿病及糖尿病前期患病率逐年增加
    我国6次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总
    #

    我国糖尿病患病 率增加速率真的 如此迅猛吗?
    患者比例(%)

    #

    a

    b

    a:城市人口糖尿病患病率,农村为1.8%;b:仅指城市人口IFG患病率,农村为1.6%;

    #:包括IFG(空腹血糖受损)、IGT(葡萄糖耐量异常)、IFG+IGT的总体患病率
    2013中国2型糖尿病防治指南.Yu Xu,et al. JAMA.2013;310(9):948-958.

    筛查标准不同是导致患病率不同的原因
    调查年份 1980年 1986年 1994年 2002年 2007-2008年 2010年

    诊断标准

    兰州标准

    WHO 1985 标准

    WHO 1985 标准

    WHO 1999 标准

    WHO 1999 标准

    ADA标准

    尿糖+2hPG
    调查方法 筛选高危人 群

    2hPG筛选高危 人群

    2hPG筛选高危 人群

    FPG筛选高危 人群

    OGTT一步法

    OGTT一步法

    ? 诊断标准不同可能使患病率被低估
    ? 调查方法不同可能导致患病率估计的偏差;采用自然人群OGTT试验来调查糖尿病的患病 率,可能更准确的反映了我国糖尿病和糖尿病前期的流行情况
    兰州标准:FPG≥130mg/dl或/和2hPG≥200mg/dl或/和OGTT曲线上3点超过诊断标准;WHO 1985标准: FPG≥140mg/dl或/和2hPG≥200mg/dl;WHO 1999标准:FPG≥126mg/dl或/和2hPG≥200mg/dl;ADA标 准:HbA1c≥6.5%或FPG≥126mg/dl或2hPG≥200mg/dl
    2013中国2型糖尿病防治指南.Yu Xu,et al. JAMA. 2013;310(9):948-958.

    2008年与2010年中国糖尿病流行病学调查比较 如采用相同筛查标准,整体发病率较为接近
    糖尿病

    糖尿病前期

    Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12)1090-1011 Yu Xu,et al. JAMA. 2013;310(9):948-958.

    发病率

    *为根据对应诊断标准减去HbA1c后的推算出来的数据;#为FPG切点5.6mmol/l推算出来的数据

    发病率

    #

    *

    我国糖尿病流行特点 1
    以2型糖尿病为主

    12

    我国糖尿病流行特点 2
    经济发达程度与糖尿病患病率有关

    我国糖尿病流行特点 5
    中国人肥胖不如外国人明显

    14

    我国糖尿病流行特点 5
    餐后高血糖比例高 ? 新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近 50%

    15

    我国糖尿病流行的可能原因
    2. 老龄化:年龄每增加10岁,患病率增加68%

    16

    3.生活方式改变 ? 城市化:
    – 体力活动明显减少,但热量的摄入并没有减少 – 脂肪摄入所占比例明显增加

    ? 农村的劳动强度大幅减少 ? 生活节奏的加快使得人们长期处于应激环境

    17

    4.肥胖和超重的比例增加

    2007—2008年调查 WHO诊断标准

    18

    5.筛查方法 ? 糖尿病前期的人群中70% 是孤立的IGT,需进行 OGTT试验筛查

    19

    一. 糖尿病的诊断
    ? 依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖 ? 诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系 确定 ? 我国采用WHO(1999)标准 ? 理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT 后 2hPG ? 无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不 能作为诊断依据,需应激消除后复查

    20

    糖代谢状态(WHO 1999)
    静脉血浆葡萄糖(mmol/L)
    糖代谢分类 正常血糖(NGR) 空腹血糖受损(IFG) 空腹血糖 糖负荷后2小时血糖

    (FPG)
    <6.1 6.1-<7.0

    (2hPPG)
    <7.8 <7.8

    糖耐量减低(IGT)
    糖尿?。―M)

    <7.0
    ≥7.0

    7.8-<11.1
    ≥11.1

    IFG或IGT统称为糖调节受损(IGR,即糖尿病前期)
    21

    糖尿病诊断标准(WHO 1999)
    诊断标准 1)糖尿病症状(高血糖所导致的多饮、多食、多尿、 体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现) 静脉血浆葡萄糖水

    平mmol/L*
    ≥11.1

    加随机血糖


    2)空腹血糖(FPG) ≥7.0 ≥11.1(200)


    3)葡萄糖负荷后2小时(2h)血糖 无糖尿病症状者,需另日重复检查复核
    注: 1)空腹状态指至少8h没有进食热量,随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖,不能用来诊断IFG或IGT; 3)* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同,糖尿?。?h血糖≥12.2mmol/L;IGT:2h血糖 22 ≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L

    目前我国指南 不推荐HbA1c作为糖尿病诊断指标的原因
    ? 我国HbA1c作为糖尿病诊 断指标的资料相对不足

    ? HbA1c测定的标准化程度不够
    ? HbA1c作为诊断指标降低 诊断的敏感性

    暂不推荐将HbA1c 作为糖尿病的诊断 指标

    对于采用标准化检测方法,并有严格质量控制, 正常参考值在4.0%-6.0%的医院,HbA1c≥6.5% 可作为诊断糖尿病的参考
    2013中国2型糖尿病防治指南.

    糖尿病的分型(WHO,1999)
    1. 1型糖尿病
    A.免疫介导性 B.特发性 2. 2型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病 4. 妊娠糖尿病

    25

    1型和2型糖尿病的区分
    1型糖尿病的特点
    ? 发病年龄通常小于30岁 ? 中度至重度的临床症状 ? 起病迅速 ? 明显体重减轻

    ? 体型消瘦
    降低或缺如

    ? 常有酮尿或酮症酸中毒
    羧酶(GAD)抗体,胰岛细胞抗

    ? 空腹或餐后的血清 C 肽浓度明显 ? 出现自身免疫标记:如谷氨酸脱

    体( ICA ),人胰岛细胞抗原 2
    抗体(IA-2A)等

    ICA:胰岛细胞抗体;GAD:谷氨酸脱羧酶抗体;IA-2A:人胰岛细胞抗原2抗体
    26

    ? 不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病 ? 血清C肽和谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体及其他与1 型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴 别诊断,但是不能作为建立诊断的唯一依据 ? 如果对诊断有任何不确定时,可先做一个临时性 分类,用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反 应再重新评估

    27

    儿童和青少年2型糖尿病
    ? 2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群 中的发病率迅速增加 ? 国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流 行病学统计资料

    28

    青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点
    1型糖尿病 起病 临床特点 急性起病-症状明显 体重下降 多尿 烦渴,多饮 2型糖尿病 缓慢起病-症状不明显 肥胖 较强的2型糖尿病家族史 有高发病率种群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症 常见 通常没有

    C肽
    抗体 ICA GAD IA-2A 治疗 相关的自身免疫性疾病

    低/缺乏

    正常/升高

    阳性 阳性 阳性 胰岛素 并存几率高

    阴性 阴性 阴性 生活方式、口服降糖药或胰岛素 并存几率低
    29

    ICA:胰岛细胞抗体;GAD:谷氨酸脱羧酶抗体;IA-2A:人胰岛细胞抗原2抗体

    三级预防的概念

    30

    2型糖尿病的危险因素
    不可改变因素
    年龄
    家族史或遗传倾向 种群

    可改变因素
    IGT或合并IFG(极高危)
    代谢综合征或合并IFG(高危人群) 超重肥胖与体力活动减少

    妊娠糖尿?。℅DM)史或巨大儿生
    产史 多囊卵巢综合征(PCOS) 宫内发育迟缓或早产

    饮食因素与抑郁

    可增加糖尿病发生风险的药物 致肥胖或糖尿病的社会环境
    31

    高危人群的筛查

    高危人群的发现
    ?主要依靠机会性筛查(如体检或其他疾病诊疗时) ?条件允许时可针对高危人群进行血糖筛查 ?如果筛查结果正常,3年后应重复检查

    IGR是最重要的2型糖尿病高危人群 ?每年约有1.5%~10.0%的IGT患者进展为2型糖尿 病
    32

    高危人群的定义
    1.有糖调节受损史

    2.年龄≥45岁
    3.超重、肥胖(BMI≥24 kg/m2,男性腰围≥90cm,女性腰围 ≥85cm)

    4.2型糖尿病者的一级亲属
    5.高危种族 6.有巨大儿(出生体重≥4Kg)生产史 7. 高血压(血压≥140/90mmHg)或正接受降压治疗 8. 血脂异常(HDL-C≤0.91mmol/L(≤35mg/dl)及 TG≥2.22mmol/L(≥200 mg/dl)或正接受调脂治疗 9. 心脑血管疾病患者 10. 有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者 11. BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征(PCOS)患者 12. 严重精神病和(或)长期接受抗抑郁症药物治疗的患者
    33

    早筛查

    纪立农教授: 建立新型中国人群糖尿病风险评分系统

    更新要点

    ? 纳入中国糖尿病和代谢紊乱研究中41809例成年受 试者数据,所有受试者均未达到糖尿病诊断标准
    ? 备选糖尿病风险因素包括年龄、性别、BMI、腰围、 收缩压、糖尿病家族史、教育程度及居住史;通过 敏感性分析排除了教育程度和居住史2项风险因子 ? 采用多元logistic回归模型计算糖尿病风险因子的β 系数,将β系数×10并四舍五入到整数,来推导未确 诊2型糖尿病人群的风险评分分值
    该评分系统 在一项随访期为3年的前瞻性研究和一项于2009年开展的横断面研究中得到了验证
    Zhou X,et al. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3944-52.

    早筛查

    更新要点

    中国糖尿病风险评分表有助于快速识别高危人群
    ? 未诊断2型糖尿病的风险评分系统判断糖尿病的最佳切点为25分,总分≥25分者糖尿病风险高,应行 OGTT检查 年龄(岁)
    20-24 25-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-74 评分指标

    β系数
    —— 0.393 0.780 1.052 1.228 1.292 1.515 1.648 1.814 —— 0.122 0.266 0.544 —— 0.623

    分值
    0 4 8 11 12 13 15 16 18 0 1 3 5 0 6

    腰围(cm)

    评分指标

    β系数
    —— 0.280 0.536 0.660 0.847 1.028 —— 0.149 0.346 0.618 0.725 0.786 1.006 —— 0.217

    分值
    0 3 5 7 8 10 0 1 3 6 7 8 10 0 2

    收缩压(mmHg)
    <110 110-119 120-129 130-139 140-149 150-159 ≥160 女性 男性

    <75(男性),<70(女性) 75-79.9(男性),70-74.9(女性) 80-84.9(男性),75-79.9(女性) 85-89.9(男性),80-84.9(女性) 90-94.9(男性),85-89.9(女性) ≥95(男性)或≥90(女性)

    BMI(kg/m2)

    糖尿病家族史(父母、同胞、子女)
    无 有

    <22 22-23.9 24-29.9 ≥30

    性别

    Zhou X,et al. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3944-52. 2013中国2型糖尿病防治指南.

    早筛查

    更新要点

    新版指南将糖尿病高危人群筛查的年龄提前至40岁

    中国糖尿病风险评分指标

    分值

    年龄(岁)
    40-44 45-49 11 12

    ? 中国糖尿病风险评分表中年龄 40-44岁与年龄45-49岁人群的 评分仅相差1分,而基于新版 指南建议高危人群应宜及早开 始进行糖尿病筛查,故将除年 龄外无其他糖尿病危险因素的 人群的筛查年龄提前至40岁

    年龄≥45岁

    糖尿病高危人群筛查的年龄

    年龄≥40岁

    2010年指南

    2013年指南

    2013中国2型糖尿病防治指南.

    早筛查

    糖尿病的筛查方法: 空腹血糖筛查简单易行,但漏诊可能性大
    2010年全国糖尿病流行病学调查
    新诊断2型糖尿病患者2908例

    空腹血糖筛 查简单易行, 是常用筛查 方法

    单纯餐后血糖升高患者比例

    若不采用餐后血糖诊断, 糖尿病漏诊率高达

    46.6%

    2013中国2型糖尿病防治指南. YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-1011

    早筛查

    糖尿病的筛查方法: OGTT筛查可增加糖尿病诊断率,是糖尿病筛查的有效手段

    糖水

    空腹血糖筛查
    ? 简单易行,常用筛查方法 ? 易漏诊糖尿病患者

    OGTT筛查
    ? 同时查空腹和负荷后2h血糖, 确保糖尿病检出率

    2013中国2型糖尿病防治指南.

    筛查方法 ? 推荐采用OGTT(空腹血糖和糖负 荷后2小时血糖) ? 进行OGTT有困难的情况下可仅筛 查空腹血糖
    – 有漏诊的可能性

    39

    干预措施

    ? 饮食控制和运动 ? 定期检查血糖 ? 密切关注心血管病危险因素并适当治疗
    – – – – 吸烟 高血压 血脂紊乱 其他

    40

    干预目标 ? 使肥胖或超重者BMI达到或接近24 kg/m2,或 体重至少减少5%-10% ? 每日饮食总热量至少减少400-500大卡(kcal) ? 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下 ? 中等强度的体力活动至少保持在150分钟/周

    41

    早干预

    2013AACE指南基于DPP和STOP-NIDDM研究, 推荐糖尿病前期患者可选择药物治疗

    ? 糖尿病前期人群在减肥的基 础上,可考虑应用降糖药物 ? 首选二甲双胍和阿卡波糖

    ? 若无效则可适当选用噻唑烷 二酮类药物(TZD)或胰高血 糖素样肽-(GLP-1)受体激 动剂

    AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013. Endocr Pract.2013;19:327-336.

    早干预

    由于缺乏大型RCT研究, 我国指南暂不推荐药物干预用于糖尿病前期的治疗

    ? 我国的经济发展水平尚为初级阶

    指南推荐 采用生活方式干预 以预防糖尿病的发生

    段且存在地区不平衡 ? 与预防糖尿病相关的卫生保健体 制尚不健全 ? 我国探讨降糖药物干预糖尿病进 展的RCT较少,缺乏大型循证证据 的支持

    暂不推荐药物干预以预防糖尿病风险

    2013中国2型糖尿病防治指南.

    糖尿病二级预防: 针对已确诊糖尿病者,应尽早进行综合干预

    一级预防

    二级预防

    三级预防

    早筛查,早干预

    早治疗,早改善

    控制并发症

    2013中国2型糖尿病防治指南.

    糖尿病三级预防: 减少或延缓2型糖尿病并发症发生或进展

    一级预防

    二级预防

    三级预防

    早筛查,早干预

    早治疗,早改善

    控制并发症

    2013中国2型糖尿病防治指南.

    控制 并发症

    更新要点

    我国2型糖尿病患者微血管病变发生率高
    ? 对北京、上海、天津、重庆四地10家医院1991-2000年住院的3469名2型糖尿病患者,依据 入选患者的住院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病进行统计分析
    由于我国糖尿病患者平均病程短,特异性 并发症如糖尿病肾病是未来巨大的挑战 糖尿病并发症的患病率
    2013中国2型糖尿病防治指南.

    控制 并发症

    更新要点

    我国2型糖尿病患者心血管病变发病率高
    ? 对北京、上海、天津、重庆四地10家医院1991-2000年住院的3469名2型糖尿病患者,依据 入选患者的住院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病进行统计分析
    心血管病变是糖尿病最严重的并发症,糖 尿病也是心、脑血管疾患的独立危险因素 糖尿病并发症的患病率
    2013中国2型糖尿病防治指南.

    ? 糖尿病是一种终身性疾病,是可控制、预防的疾病。 ? 糖尿病的控制不是传统意义上的治疗,而是系统 的管理

    48

    四. 教育的内容
    疾病的自然进程

    糖尿病的临床表现
    糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术

    自我血糖监测和尿糖监测(当血糖监测无法实施时),血糖测定结果 的意义和应采取的相应干预措施 自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧
    口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧 当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施 糖尿病妇女受孕必须做到有计划,并全程监护
    49

    五. 初诊和随诊简要方案

    初 诊

    50

    糖尿病初诊评估内容(1)

    51

    糖尿病初诊评估内容(2)

    52

    糖尿病初诊评估内容(3)

    53

    制定初诊治疗方案

    ? 确定个体化的血糖控制的最初目标 ? 帮助患者制定饮食和运动的方案,肥胖者确定减 轻体重的目标 ? 建议患者戒烟、限酒 ? 处方合理的降糖药物并指导药物的使用 ? 教育患者进行自我血糖监测 ? 告诉患者下次随诊的时间及注意事项

    54

    随诊

    ? 查看患者血糖记录手册,分析化验结果 ? 讨论饮食及运动方案的实施情况,询问药物的使 用剂量、方法及副作用 ? 确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案 ? 对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年 测定2次;对于治疗方案改变或血糖控制没能达标 的患者,建议HbA1c每季度测定1次 ? 对于高血压的患者每次随访都要测定血压,根据 血压水平调整治疗方案,同时要注意降压药的副 作用
    55

    六. 血糖监测

    56

    一、营养治疗总则

    ? 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接 受个体化医学营养治疗 ? 控制总能量的摄入,合理均衡分配各种营养物质 ? 根据体重情况适当减少总能量摄入,尤其是超重 和肥胖者

    57

    58

    饮酒

    ? 不推荐糖尿病患者饮酒 ? 每日不超过1~2份标准量(一份标准量为:啤酒285ml,清 淡啤酒375ml,红酒100ml或白酒30ml,各约含酒精10g) ? 酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖

    膳食纤维

    ? 推荐膳食纤维每日摄入量(14 g/千卡)



    ? 食盐摄入量限制在每天6 g以内 ? 限制摄入含盐量高的食物,如味精、酱油、加工食品,调味 酱等

    59

    运动治疗原则 运动治疗应在医师指导下进行 血糖>14~16 mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有 糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不 适宜运动

    运动频率和时间为每周至少150分钟,如1周运动5天,每次30 分 钟
    中等强度的体育运动包括:快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和 园艺活动 较强体育运动为:舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡 每周最好进行2次阻力性肌肉运动,训练时阻力为轻或中度 运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应 养成健康的生活习惯,将有益的体育运动融入到日常生活中 运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物,以免发生低血 糖
    60

    戒 烟
    ? 吸烟与肿瘤、心血管疾病等多种疾病发生的风险 增高相关 ? 应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟

    中国2型糖尿病的控制目标
    指 标
    血糖(mmol/L) 空 腹

    目标值
    3.9-7.2

    非空腹 HbA1c(%) 血压(mmHg)
    HDL-C(mmol/L) 男 性 女 性

    ≤10.0 <7.0 <130/80
    >1.0 >1.3

    TG(mmol/L)
    LDL-C(mmol/L) 未合并冠心病 合并冠心病 体重指数(BMI,kg/m2) 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性 尿白蛋白排泄率 主动有氧活动(分钟/周)

    <1.7
    <2.6 <2.07 <24 <2.5(22mg/g) <3.5(31mg/g) <20μ g/min(30mg/24小时) ≥150

    早治疗 早改善

    新版指南明确指出, 2型糖尿病的综合控制目标需个体化

    更新要点

    ? 新版指南首次明确指出,个体化是2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则 年龄

    合并症 严重程度

    病程

    糖尿病控制目标需 考虑的因素

    并发症 严重程度

    预期 寿命

    2013中国2型糖尿病防治指南.

    早治疗 早改善

    基于新的循证证据及安全性考虑, 新版指南调整了2型糖尿病的综合控制目标

    ? ? ?

    新版指南放宽FPG的达标值,避免低血糖发生风险1 新版指南依然重视餐后血糖的达标 ACCORD研究证实,强化降压(收缩压目标值< 120mmHg)并不能显著降低糖尿病患者的主要终点事件2, 故新版指南适度放宽了血压控制目标

    ?

    PROVE IT–TIMI 22研究显示,对于合并明显心血管疾病
    的患者,LDL-C控制在1.8mmol/L以下,有利于降低远期 不良事件的发生,故新版指南对血脂控制更为严格3

    1.钱荣立.中国糖尿病杂志.2014;22(1):5-6. 2.The ACCORD Study Group.N Engl J Med.2010;362:1575-85. 3.Cannon CP,et al.N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1495-504.

    二、2型糖尿病高血糖控制的策略 和治疗路径
    ? 2型糖尿是病是一种进展性的疾病
    ? 随着病程的进展,常常需要联合治疗

    ? 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施,需 贯穿于治疗的始终 ? 如果单纯生活方式不能使血糖控制达标,应开始 药物治疗

    ? 一线治疗:单纯生活方式不能使血糖控制达标者
    ? 首选二甲双胍,对于无禁忌证者应一直保留在治疗方 案中 ? 不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或α -糖 苷酶抑制剂

    ? 二线治疗:一线治疗血糖未达标者
    ? 加用胰岛素促分泌剂或α -糖苷酶抑制剂 ? 不适合使用胰岛素促分泌剂或α -糖苷酶抑制剂者可选 用TZDs或二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂 ? 不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗

    ? 三线治疗:二线治疗血糖未达标者 – 加用胰岛素治疗 或 – 3种口服药间的联合治疗 – 胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂可用 于三线治疗

    ? 四线治疗:三线治疗血糖未达标者
    – 调整为多次胰岛素注射治疗

    2型糖尿病高血糖治疗路径

    HbA1c:糖化血红蛋白; DPP-4:二肽基肽酶-4; GLP-1:胰高血糖素-1

    早治疗 早改善

    新指南基于更多的中国证据 从疗效、安全性和获益重新对降糖治疗路径进行更新

    更新要点

    ? 上市时间长、经过大型临床试验和其他循证医学证明具有良好安全性和有效性的药物被放在优先位置上 ? α-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)一线治疗地位得到一定提升,成为不适合二甲双胍患者的一线首选 ? 取消二线和三线治疗的备选路径

    2013 2010年指南

    2010中国2型糖尿病防治指南. 2013中国2型糖尿病防治指南.

    一. 口服降糖药物

    常用剂型剂量
    化学名
    二甲双胍

    英文名

    每片剂量 (mg)

    剂量范围 (mg/d)
    500~2000 500~2000

    作用时间 半衰期 (h)
    5~6 8

    (h)
    1.5~1.8 6.2

    metformin 250、500、 850 500

    二甲双胍缓释 metformin片 XR

    ? 禁忌症
    – 肾功能不全(血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性 >1.4mg/dl或肾小球滤过率<60[45]ml·min-1) – 肝功能不全 – 严重感染 – 缺氧 – 接受大手术的患者

    ? 作造影检查使用碘化造影剂时,应暂时停用二甲 双胍

    常用剂型剂量
    化学名
    格列本脲 格列吡嗪 片 格列齐特 片 格列喹酮 格列美脲 列本脲) gliclazide MR gliquidone glimepiride 30 1,2 0.25(mg格列 苯脲/粒) 30~180 1.0~8.0 5~30粒(含 1.25~7.5 mg格列苯脲) 8 24 1.5 5 80 30 80~320 30~120 格列齐特缓释 gliclazide-

    英文名
    glibenclami de glipizide

    每片剂量
    (mg) 2.5 5 5

    剂量范围
    (mg/d) 2.5~15.0 2.5~30.0 5.0~20.0

    作用时间
    (h) 16~24 8~12

    半衰期
    (h) 10~16 2~4

    格 列 吡 嗪 控 释 glipizide-XL

    6~12(最大 2~5(末 血药浓度) 次血药后) 10~20 6~12 12~20

    消 渴 丸 ( 含 格 Xiaoke Pill

    ? 有肾功能轻度不全的患者,宜选择格列喹酮 ? 患者依从性差时,建议服用每天只需服用1次的磺 脲类药物 ? 消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂 量复方制剂

    常用剂型剂量
    化学名 罗格列酮 英文名 rosiglitazone 每片剂量 (mg) 4 剂量范围 (mg/d) 4~8 作用时间 (h) 半衰期 (h) 3~4

    二 甲 双 胍 + 罗 Metformin+
    格列酮 吡格列酮 rosiglitazone pioglitazone

    500/2
    15 15~45 2(达峰时间) 3~7

    常用剂型剂量
    化学名
    瑞格列奈 那格列奈

    英文名
    repaglinide nateglinide

    每片剂量
    (mg)
    0.5、1、2 120 10

    剂量范围
    (mg/d)
    1~16 120~360 30~60

    作用时间 半衰期
    (h)
    4~6 1.3 0.23~0.2 8(峰浓度 时间) 1.2

    (h)
    1

    米 格 列 奈 mitiglinide 钙片 calcium

    α -糖苷酶抑制剂
    ? 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖 升高的患者 ? 可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用 ? 低血糖处理
    – 合用α -糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄 糖或蜂蜜,而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效 果差

    一. 概述
    ? 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 ? 胰岛素治疗患者需加强教育: 1. 坚持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施 ? 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模 式

    胰岛素制剂
    短效胰岛素(RI) 速效胰岛素类似物 (门冬胰岛素) 速效胰岛素类似物 (赖脯胰岛素) 中效胰岛素(NPH) 长效胰岛素(PZI) 长效胰岛素类似物 (甘精胰岛素) 长效胰岛素类似物 (地特胰岛素)

    起效时间
    15~60min 10~15min 10~15min 2.5~3h 3~4h 2~3h 3~4h

    峰值时间
    2~4h 1~2h 1.0~1.5h 5~7h 8~10h 无峰 3~14h

    作用持续时间
    5~8h 4~6h 4~5h 13~16h 长达20h 长达30h 长达24h

    胰岛素制剂
    预混胰岛素 (HI 30R, HI 70/30) 预混胰岛素(50R) 预混胰岛素类似物 (预混门冬胰岛素 30)

    起效时间
    0.5h

    峰值时间
    2~12h

    作用持续时间
    14~24h

    0.5h 10~20min

    2~3h 1~4h

    10~24h 14~24h

    预混胰岛素类似物 (预混赖脯胰岛素 25)
    预混胰岛素类似物 (预混赖脯胰岛素 50)

    15min
    15min

    30~70min
    30~70min

    16~24h
    16~24h

    三. 胰岛素强化治疗

    新指南强调降糖外的心脑血管疾病应综合防治
    2型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径
    糖尿病患者

    A
    是否在服用阿司匹林

    B

    继续治疗 是否在服用降压药物

    C

    继续治疗 是否服用他汀药物



    继续治疗

    否 否
    阿司匹林禁忌症 ?对阿司匹林活水杨酸盐过敏 ?活动性消化性溃疡 ?出血体质 ?严重肾功能衰竭 ?严重肝功能衰竭 ?严重心功能衰竭 ?正在服用氨甲喋呤 ?妊娠的最后三个月

    否 不了解
    测量血压
    LDL<2.6mmol/L

    不了解

    检查血脂



    禁用 阿司匹林


    血压<140/85mmHg



    暂不考虑 降压治疗




    阿司匹林适应症 A1:已经发生过血管病变

    ?心肌梗死 ?心绞痛 ?缺血性脑卒中 ?外周动脉疾病
    A2:心血管病变高危人群

    ?如血压≥140/95mmHg,可开始降压 药物治疗 ?首选ACEI/ARB ?请注意各种降压药物的禁忌症 ?如血压<140/85mmHg,可先考虑采 用单纯生活方式干预

    他汀药物禁忌证 ?对他汀药物过敏者 ?活动性肝脏疾病 ?无法解释的血清转氨酶持 续升高 ?准备怀孕、怀孕和哺乳期 妇女 ?围生期妇女



    禁用 他汀药物


    他汀药物适应症 ?心脑血管病史 ?年龄≥40岁 ?年龄小于40岁,但合并至少1项下列危险因素 ? 高血压 ? 吸烟史 ? 心血管疾病家族史 ? 蛋白尿

    ?男>50岁,女>60岁,合并至少下 列一项危险因素
    ?血脂紊乱 ?吸烟史 ?心血管疾病家族史 ?蛋白尿


    阿司匹林治疗


    他汀药物治疗

    中国2型糖尿病防治指南(2013年版)

    3. 抗血小板治疗

    85

    心血管风险评估
    高危心血管风险 10年心血管风险>10%,包括大部分>50岁的 男性或>60岁的女性合并1项危险因素者(即 心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常 或蛋白尿)
    有1个或多个危险因素的中青年患者(即男性 <50岁或女性<60岁),或无危险因素的老年 患者(即男性>50岁或女性>60岁),或10年 心血管风险5%~10%的患者 男性<50岁或女性<60岁且无其他心血管 危险因素,或10年心血管风险<5%

    中危心血管风险

    低危心血管风险

    86

    抗血小板治疗用法推荐

    87

    抗血小板治疗用法推荐

    88

    低血糖

    低血糖诊断标准和分类
    非糖尿病患者 低血糖诊断标准 <2.8mmol/L

    接受药物治疗糖尿病患者 ≤3.9mmol/L 低血糖分类 需要旁人帮助,常有意识障碍

    严重低血糖

    症状性低血糖
    无症状性低血糖

    血糖≤3.9mmol/L,且有低血 糖症状
    血糖≤3.9mmol/L,但无低血 糖症状
    90

    可能引起低血糖的药物
    ? ? ? ? ? 胰岛素 磺脲类 非磺脲类胰岛素促泌剂 GLP-1受体激动剂 其他降糖药与上述药物合用也可增加低血糖的发 生风险

    91

    低血糖的临床表现
    低血糖的临床表现

    交感神经兴奋
    心悸 焦虑 出汗

    中枢神经症状
    神志改变 认知障碍 抽搐

    饥饿感

    昏迷

    ? 老年患者发生低血糖时??杀硐治形斐;蚱渌堑湫椭⒆?? 夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理 ? 屡发低血糖后,可表现为无先兆症状的低血糖昏迷

    92

    低血糖可能诱因和预防对策

    93

    ? 低血糖已纠正
    – 了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者,还 可放松短期内的血糖控制目标 – 注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病 – 建议患者经常进行自我血糖监测,有条件者可动态监 测血糖 – 对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡,儿童或老 年患者的家属要进行相关培训

    94

    ? 低血糖未纠正
    – 静脉注射5%或者10%的葡萄糖,或加用糖皮质激素 – 注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不 易纠正且持续时间较长,可能需要长时间葡萄糖输注 – 意识恢复后至少监测血糖24~48 h

    95

    糖尿病各种并发症的危害

    96






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