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    内科辅导:原发性支气管肺癌的治疗及预后
    【治疗】 肺癌的治疗是根据病人的机体状况;肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋 向、合理地、有计划地应用现有的治疗手段,以期较大幅度地提高治愈率和病人 的生活质量。 治疗的联合方式是:小细胞肺癌多选用化疗和放疗加手术,非小细胞肺癌首 先选用手术,然后是放疗或化疗。这种治疗模式并非千篇一律,也要看具体情况, 如小细胞肺癌少数Ⅰ、Ⅱ期病人可选用手术治疗,然后用化疗和放疗,而非小细 胞肺癌因肺功能或病人机体情况不允许手术或肿瘤部位或Ⅲ期部分病人失去手 术机会者可先行放疗和化疗,其后争取手术治疗。 ? 一、手术治疗 局限性肿瘤切除手术可取得相当于广泛切除者的疗效。一般推荐肺叶切除术。 肺段切除术和楔形切除等范围更小的手术,一般仅用于外周性病变患者或肺功能 不良者,因此,有所谓扩大手术治疗的适应证,缩小手术切除的范围以及气管隆 凸成形术视为当今手术治疗的新进展。 非小细胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期病人应行以治愈为目标的手术切除治疗。对以同侧 纵隔淋巴结受累为特征的Ⅲ期病人应行原发病灶及受累淋巴结手术切除治疗。 Narke 报告对 819 例 N2 者采用创造的胸内淋巴结图(LnMap)逐个清除淋巴结,
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    术后 5 年生存率高达 48%,胸壁受侵犯亦行手术治疗,术后 5 年生存率可达 17% -20%。对肺上沟瘤尚无纵隔淋巴结或全身转移者应行手术前放疗及整体手术切 除。对 T4N2 或 M1 认为是扩大手术的禁忌证。一般 N0 者手术后 5 年生存率 33.7%-53.7%,N1 者为 17.4%-31%,N2 者为 8.9%-23%,鳞癌比腺癌和大细胞癌术 后效果好,肿瘤直径小于 3.5cm 者,术后 5 年生存率为 50%左右,淋巴结包膜完 整的比穿破者效果好。
    小细胞肺癌的 90%以上在就诊时已有胸内或远处转移,在确诊时 11%-47% 有骨髓转移、14%-51%有脑转移。此外,尚有潜在性血道、淋巴道微转移灶。 因此,国内主张先化疗、后手术,5 年生存率 28.9%-51%,而单一手术的 5 年生 存率仅 8%-12%。
    肺功能为估价病人是否应行手术治疗时需要考虑的另一重要因素,若用力肺 活量超过 2L,且第一秒用力呼气量(FEV1)占用力肺活量的 50%以上,可考虑 行手术治疗。
    ? 二、化学药物治疗(简称化疗)
    小细胞肺癌对于化疗有高度的反应性,有较多的化疗药物能提高小细胞肺癌 的缓解率,如足叶乙甙(VP-16)、鬼臼噻吩甙(VM26)、卡铂(CBP)及异环 磷酰胺(IFO)等,其单药的缓解率约为 60%-77%还有环已亚硝脲(CCNU)、 顺铂(DDP)、长春碱酰胺(VDS)、表阿霉素(EPI)、甲氨蝶呤(MTX)等亦 均被认为对小细胞肺癌有效,使小细胞化疗有新的发展,缓解率提高到 50%- 90%。因此,化疗成为治疗小细胞肺癌的主要方法,尤其对Ⅳ期小细胞肺癌的价 值更大。
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    化疗获得缓解后,约 25%-50%出现局部复发。由于小细胞肺癌有 3 个亚型, 即纯小细胞肺癌型、小细胞-大细胞型和混合型,后两种因混有非小细胞肺癌, 化疗只杀伤小细胞肺癌细胞,剩下的对化疗不敏感的非小细胞肺癌细胞是构成复 发的原因之一。因此,化疗缓解后局部治疗亦很重要。
    化疗结合局部治疗后,尚残存微转移灶,因此继续全身化疗有其重要性。如 一组 59 例小细胞肺癌化疗缓解后作手术切除,术后 11 例未用化疗,均于 13 个 月内死亡,而余 48 例术后化疗者 5 年生存率达 33.2%.
    对小细胞肺癌有活力的化疗药物,要求它们对未用过化疗病人的缓解率为 20%。已治者要求>10%,以往经常采用环磷酰胺(CTX)+阿霉素(ADR)+长 春新碱(VCR)组成的 CAO 方案,其缓解率高达 78.6%,也有用 CAO+VP-16 者, 对病变超过同侧胸腔和所有 N2,即广泛期病人有较好作用。VP-16 取代 CAO 方 案的 ADR,广泛期病人的中数缓解期得到改善。对未经治疗的小细胞肺癌病人 CAO +VP-16+顺铂(剂量 20mg/m2×3~4d)较 CAO+VP-16 优先,二者的缓解率 分别为 53%和 48%,近年国外在研究 VM-26 或 CAP(碳铂)为主的联合治疗 方案。
    国内几种比较有效的治疗方案:
    1.CAOP-16 方案
    CTX1g/m2 第 1 天静脉注射
    ADR40-50mg/m2 第 1 天静脉注射
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    VCR1mg/m2 第 1 天静脉注射 VP-16100mg/d 第 1 天静脉注射 2.IAO 方案 IFO2g/d 第 1~4d 静脉滴注 ADR40-50mg/m2 第 1 天静脉注射 VCR1mg/m2 第 1 天静脉注射 3.PE 或 PCAP 方案 DDPVCR80mg/m2 第 1 天静脉注射 VP-1660-120mg/m2.d 第 1-4d 静脉滴注 或 CAR(碳铂)300-500mg/m2 第 1 天静脉注射 4.VM26DDP 或 VM26CAP 方案 VM2660mg/m2.d 第 1-2d 静脉注射 DDP80~90mg/m2 第 1 天静脉滴注 或 CAP300~500mg/m2 第 1 天静脉滴注 5.CMCVP16 方案
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    CTX1g/m2 第 2 天静脉注射 MTX25mg/m2 第 2 天静脉注射 CCNU70mg/m2 第 1 天口服 VP-16100mg/m2 第 5 天静脉滴注 上述化疗间期为 3-4 周 非小细胞肺癌对化疗的反应较差,目前还无任何单一的化疗药物可使非小细 胞肺癌的缓解率达到 20%者。因此,化疗主要用于失去手术及放射性治疗的缓解 化疗,或作手术后的辅助化疗或播散性非小细胞肺癌的联合化疗。 ? 三、放射治疗(简称放疗) 放射线对癌细胞有杀伤作用。癌细胞受照射后,射线可直接作用于 DNA 分 子,引起断裂,射线引起的电离物质又可使癌细胞发生变性,被吞噬细胞吞噬, 最后被纤维母细胞所代替,但放疗的生物效应受细胞群的增殖动力学的影响。 放疗可分为根治性和姑息性两种,根治性对于病灶局限、因解剖原因不便手 术或病人不愿意手术者,有报道少部分病人 5 年无肿瘤复发。若辅以化疗,则可 提高疗效。姑息性放疗目的在于抑制肿瘤的发展,延迟肿瘤扩散和缓解症状。对 控制骨转移性疼痛、骨髓压迫、上腔静脉综合征和支气管阻塞及脑转移引起的症 状有肯定的疗效,可使 60%-80%咯血症状和 90%的脑转移症状获得缓解。
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    放疗对小细胞肺癌效果较好,其次为鳞癌和腺癌,其放射剂量以腺癌,小细 胞癌最小。一般 40.0-70.0GY(4000-7000rad)为宜,分 5-7 周照射。常用的放 射线有 60 钴 γ 线,电子束 β 线和中子加速器等,精心制定照射方案,严密观察 病情动态变化,控制照射剂量和疗程,??杉跎俸头乐狗派浞从θ绨紫赴跎?、 放射性肺炎、放射性肺纤维化和放射性食管炎。
    对全身症状太差,有严重心、肺、肝、肾功能不全者应列为禁忌。重症阻塞 性肺气肿患者,易并发放射性肺炎,使肺功能受损害,宜慎重应用。放射性肺炎 可用肾上腺糖皮质激素治疗。
    ? 四、其他局部治疗方法
    近几年来用许多局部治疗方法来缓解病人的症状和控制肿瘤的发展。如经支 气管动脉和(或)肋间动脉灌注加栓塞治疗、经纤维支气管镜用电刀切割瘤体、 激光烧灼及血卟啉衍生物(HPD)静脉注射后,用 Nd:YAG 激光局部照射产生光 动力反应,使瘤体组织变性坏死。此外,经纤支镜引导腔内置入放疗作近距离照 射也取得较好的效果。
    ? 五、生物缓解调解剂(BRM)
    BRM 为小细胞肺癌提供了一种新的治疗手段,如小剂量干扰素(2×106 单位) 每周 3 次间歇疗法,转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子(CSF)在肺癌的治疗 中都能增加机体对化疗、放疗的耐受性,提高疗效。
    ? 六、中医药治疗
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    祖国医学有许多单方,配方在肺癌的治疗中可以与西药治疗协同作用,减少 病人对放疗、化疗的反应,提高机体抗病能力,在巩固疗效,促进、恢复机体功 能中起到辅助作用。
    【预防】 肺癌的预防一方面是减少或避免吸入含有致癌物质污染的空气和粉尘,另一 方面对高发病人群进行重点普查,早期发现及时治疗。 【预后】 肺癌的预后取决于早期发现,及早治疗。隐性肺癌早期治疗可获痊愈。一般 认为鳞癌预后较好,腺癌次之,小细胞未分化癌较差,近年来采用综合治疗后小 细胞未分化癌的预后有很大改善。
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